Panie Profesorze, skąd w ostatnich latach tak duża zachorowalność na cukrzycę wśród dzieci?

– Epidemia cukrzycy na świecie narasta. Ilość chorych ma się podwoić do roku 2030. Wobec tego można się liczyć z tym, że będzie się też zwiększać ilość zachorowań na cukrzycę u dzieci. Ten wzrost wynika ze zmiany stylu życia, z otyłości, która dotyczy wszystkich grup wiekowych, nawet dzieci i młodzieży. Przyrasta częstość cukrzycy typu 2. Ze społecznego punktu widzenia w tym przypadku mamy większą możliwość interwencji. W tej chwili mamy już świadomość, że redukcja wagi, wysiłek fizyczny, aktywny styl życia, uprawianie sportu i rezygnacja z przesiadywania przed telewizorem mogą zmniejszyć ryzyko zapadania na cukrzycę typu 2 związaną właśnie z otyłością i siedzącym trybem życia. Na ten temat zostały już przeprowadzone badania. Problem jest jednak z tym, jak z tymi wnioskami trafić do populacji, do osób które mają się za zdrowe.

U dzieci i młodzieży zdarza się też cukrzyca typu 1, która nie jest związana z otyłością. Zapadalność na ten typ cukrzycy jest jednak stała, nie odnotowano wzrostu zachorowań.

Czy jest szansa, aby powstrzymać proces niszczenia wysp Langerhansa lub czy możliwa jest ich regeneracja albo namnażanie w warunkach laboratoryjnych i implantacja?

– Teoretycznie tak. Po pierwsze, podkreślam teoretycznie, można by zwolnić proces destrukcji wysp Langerhansa i komórek B w wyspach Langerhansa. Jeśli one ulegną już zniszczeniu, to teoretycznie można by uzyskać poprawę w postaci regeneracji.

Czy mamy jakieś przesłanki? Bardzo futurologiczne i na razie o charakterze eksperymentalnym. W tym momencie klinicznie nie ma takich rozwiązań. Jeśli chodzi o prewencję pierwotną cukrzycy typu 1, czyli zahamowanie procesu autoagresyjnego wysp Langerhansa, to mimo że mamy przesłanki teoretyczne, jednak nie mamy jeszcze sposobu, by na skalę kliniczną je wdrożyć. Są prowadzone badania, bardzo ciekawe, ale ciągle jeszcze eksperymentalne. 

Aspekt drugi to regeneracja komórek typu B. Są prace doświadczalne, które próbują z komórek macierzystych wygenerować komórki B wysp Langerhansa, ale to są ciągle badania eksperymentalne. W tzw. trzustce wydzielniczej, w przewodach trzustkowych są komórki macierzyste, z których można byłoby wygenerować komórki wysp Langerhansa. Jednak są to przesłanki wyłącznie teoretyczne. Dowodów klinicznych na to jeszcze nie ma.

Czy komórki macierzyste mogą być nadzieją na leczenie cukrzycy? Co stanowi większe zagrożenie dla organizmu - powikłania cukrzycowe czy chemioterapia konieczna przy implantacji komórek macierzystych?

– Nie miejmy złudzeń, że w perspektywie pokolenia to będzie rozwiązane. Jest pytanie, czy musi być chemioterapia czy immunosupresja w odniesieniu do komórek macierzystych? Skoro wyhodowują się one z tego samego organizmu, to nie wymagają one immunosupresji.

Immunosupresji wymaga natomiast coś, co jest realizowane – mianowicie przeszczepianie wysp Langerhansa. Jest to też sytuacja dla wybranych przypadków. Jednak trzeba powiedzieć, że wydajność dawców jest ograniczona i przeszczep wysp Langerhansa musi być powtarzany.

Wciąż jesteśmy na etapie eksperymentów. W odniesieniu do komórek macierzystych – eksperymentu laboratoryjnego, w odniesieniu do wysp Langerhansa – eksperymentu klinicznego.

Powikłania natomiast to w tej chwili główne wyzwanie współczesnej diabetologii. Zdarzają się zarówno powikłania mikronaczyniowe, np. zmiany w siatkówce, w nerkach, w nerwach, jak i zmiany sercowo-naczyniowe. Dziś wiemy jedno i to umiemy robić, że dobre wyrównanie cukrzycy, prawidłowe leczenie jej zapobiega powikłaniom. Tak powinniśmy zatem leczyć cukrzycę, żeby te powikłania się nie rozwijały.

Czy można być chorym na cukrzycę, nie wiedząc o tym? Jakie objawy powinny zaniepokoić, jakie są czynniki predysponujące do cukrzycy?

– Oczywiście można być chorym na cukrzycę nie wiedząc o tym. Przyjmuje się że 40 % zachorowań na cukrzycę to tzw. cukrzyca nieznana, która w danym momencie nie została jeszcze rozpoznana. Niektórzy mają poczucie, że są zdrowi, a tymczasem już są wśród nich chorzy na cukrzycę.

Podstawowe objawy cukrzycy to: pragnienie, wielomocz, chudnięcie, zmiany ropne, osłabienie. Problem jednak w tym, że połowa pacjentów tych objawów nie ma, a już ma cukrzycę.

Co zatem robić? Na to jest odpowiedź - czynne poszukiwanie cukrzycy. Nie należy czekać, aż ktoś będzie miał objawy, ale szukać cukrzycy u osób, które tych objawów nie mają. Oczywiście trudno jest robić badania przesiewowe u całej populacji, jednak są grupy ryzyka, u których cukrzyca jest szczególnie częsta. Oni powinni być zatem regularnie badani. Są to przede wszystkim osoby otyłe, chorzy z zaburzeniami gospodarki lipidowej, osoby z chorobami układu krążenia, z nadciśnieniem, rodziny chorych, a nawet matki, które urodziły zbyt duże dzieci. One również powinny podlegać czynnemu poszukiwaniu cukrzycy. W tych grupach ryzyka lekarz powinien wykonać badanie na oznaczenie cukru we krwi, nawet jeśli osoba zgłasza się z innym problemem lekarskim. Powinno się też rozpowszechnić to na skalę społeczną. Ludzie muszą mieć świadomość, że jak są otyli, to wskazane jest, by sobie badali cukier.

Jakie rozwiązania systemowe stosowane w innych krajach w zakresie profilaktyki cukrzycy i jej powikłań, a także wczesnego wykrywania i leczenia uważa Pan za wzorcowe?

– Na pewno rozwiązaniem wzorcowym, które jest ciągle testowane, jest fiński program narodowy prewencji cukrzycy. Jest on oparty o badanie jakie swego czasu zostało wykonane w Finlandii, które wykazało, że zmiana stylu życia, większa aktywność fizyczna, wprowadzenie diety i redukcja masy ciała, może zmniejszyć ryzyko wystąpienia cukrzycy u osób nią zagrożonych nawet o 58 %. Na podstawie tego badania w Finlandii rozpowszechniono jego zdobycze na skalę populacyjną. Czy to się uda? Wyniki będą ogłoszone w przyszłym roku.

Oczywiście jest to bardzo trudne przedsięwzięcie. Finlandia jest jednak małym krajem, o wysokiej kulturze, bardzo zdyscyplinowanym i relatywnie bogatym. Ten program wymaga bowiem finansowania ze strony państwa. Znacznie trudniej jest to przeprowadzić w kraju uboższym, gorzej zorganizowanym i liczniejszym, ponieważ przedsięwzięcie będzie droższe.

Czekamy z nadzieję, że ten eksperyment społeczny w Finlandii będzie skuteczny. Wtedy model fiński byłby wzorcowy. Oczywiście nie jest to rozwiązanie tanie, trzeba byłoby w to zainwestować. Wiadomo jednak, że wczesne wykrycie oraz prewencja, zapobieganie jest tańsze od leczenia. Jeśli zdecydowalibyśmy się na prewencję, to generalnie ona się opłaca, ale efekty widać dopiero za kilkanaście lat. Twórcy budżetu chcieliby mieć jednak wyniki natychmiast. W Polsce koncentrujemy się zatem na powikłaniach cukrzycy, ale leczenie powikłań jest ośmiokrotnie droższe niż wczesne leczenie i prewencja.

Czy polski system świadczeń medycznych zapewnia pacjentowi z cukrzycą dostęp do diagnostyki oraz właściwe i kompleksowe leczenie według europejskich standardów?

– Niestety lokujemy się w tym zakresie pod koniec peletonu europejskiego. Wprawdzie był ogłoszony narodowy program leczenia i prewencji cukrzycy ale był słabo finansowany. Kwota rzędu 500 tysięcy złotych rocznie, w porównaniu z programami kardiologicznymi czy onkologicznymi, na które idą miliony, była zdecydowanie za mała. W tej chwili Ministerstwo obiecuje, że będzie nowy program, który zostanie lepiej sfinansowany. Jeden problem to zatem finansowanie narodowego programu, który pomógłby wdrożyć prewencję cukrzycy.

Drugi problem to dostępność do leków przeciwcukrzycowych. Polscy pacjenci nie mają dostępu do wszystkich metod leczenia. Dostępność do wszystkich możliwych leków byłaby obciążeniem dla budżetu. Środowiska diabetologiczne postulują więc przepisywanie niektórych leków wyłącznie przez specjalistów. Będzie to gwarancja, że pacjent, który tego leku potrzebuje, na pewno go otrzyma. W tej chwili jest tak, że dany lek otrzymuje ten, kto za niego zapłaci. Dla niektórych jest to zatem bariera finansowa. W naszym systemie organizacyjnym powinna być więc możliwość przepisywania leków tym, którzy tego wymagają, a nie tym, których na to stać.

Trzecia sprawa to system finansowania lecznictwa diabetologicznego. Procedury diabetologiczne są bowiem nisko wycenione. Niektórych, np. prewencji i edukacji cukrzycy w ogóle nie ma w procedurach  NFZ. Nikt tego nie prowadzi, ponieważ nie ma za to punktów, czyli nie ma odpłatności.

Już w latach 70. odnosił Pan Profesor ogromne sukcesy naukowo – badawcze. Jakie znaczenie dla współczesnej diabetologii miało uruchomienie przez Pana „sztucznej trzustki”? Na czym polegał ten projekt ?

– Biostator, czyli „sztuczna trzustka” został uruchomiony w Szpitalu Uniwersyteckim pod koniec lat siedemdziesiątych. Wcześniej miałem okazję pracować przy pierwszym takim urządzeniu za granicą.  

Wtedy byliśmy jednym z trzech ośrodków w Europie, który uruchomił ten program. Badania przy użyciu biostatora przede wszystkim nauczyły nas, jak rozkładać dawki insuliny. Do tej pory się na tym opieramy.

To rozwiązanie było rozwiązaniem prekursorskim w stosunku do tzw. urządzeń „sztucznej trzustki” wszczepialnych. Ten kierunek rozwija się, ale nie jest jeszcze satysfakcjonujący. Jest na świecie ponad tysiąc pacjentów, którzy mają wszczepioną „sztuczną trzustkę”, urządzenie, które w sposób automatyczny mierzy cukier i podaje insulinę.

Projekt biostatora był realizacją tej idei. Tylko że było to duże urządzenie, przyłóżkowe. Dziś ten kierunek zmierza do miniaturyzacji. Wierzę, że w przyszłości zamiast zewnętrznych pomp insulinowych będzie można uruchomić urządzenie w postaci „sztucznej trzustki”, którego nie będzie trzeba programować. Będzie to oczywiście rozwiązanie dla pewnej grupy pacjentów. Nie każde przecież zawsze dotyczy wszystkich.

Ten projekt wiele nas nauczył, ale od tamtej pory nauka poszła do przodu.

Rozmawiała:
Anna Maria Piątkowska