Rozmowa z dr Joanną Nazim, diabetologiem i pediatrą o cukrzycy u dzieci

Czy cukrzyca może pojawić się w wieku niemowlęcym? Na co należy zwrócić uwagę?

Cukrzyca może pojawić się w każdym wieku, również u noworodków i niemowląt w pierwszym roku życia. Są to oczywiście przypadki rzadsze.

Cukrzyca jest chorobą trudną do wykrycia u noworodków. Jej objawy rozwijają się zwykle w krótkim czasie, nieraz w ciągu kilkunastu godzin. Rodzice mogą nie zauważyć podstawowych objawów choroby - zwiększonego pragnienia i oddawania większej ilości moczu. Niemowlę pije wtedy więcej pokarmu matki lub mieszanki mlecznej i dla rodziców może to być przejawem dobrego apetytu dziecka. Trzeba mu też częściej zmieniać pieluchy. Dla niedoświadczonych rodziców, którzy mają pierwsze dziecko, identyfikacja tych objawów jako nieprawidłowości może być trudna.

Kolejnym objawem rozwijającej się cukrzycy jest brak przyrostu masy ciała lub chudniecie. Brak właściwego leczenia na tym etapie choroby powoduje pogłębianie się zaburzeń i rozwój kwasicy ketonowej. U starszych dzieci te objawy są bardziej widoczne. Chory źle się czuje, staje się senny, boli go brzuch, zaczyna wymiotować, nie przyjmuje płynów, jednocześnie oddając mocz, co powoduje odwodnienie organizmu. 

Najmłodsze dzieci trafiają do szpitala zwykle w bardzo ciężkim stanie ze względu na dynamiczny rozwój objawów choroby i szybkie pogłębianie się zaburzeń prowadzących do rozwoju kwasicy ketonowej.

Czy to prawda, że cukrzyca wykryta w ciągu pierwszych sześciu miesięcy życia dziecka, jest uleczalna?

W pierwszych sześciu miesiącach życia mogą objawiać się postacie cukrzycy inne niż typowa cukrzyca typu 1, która dominuje w wieku dziecięcym. Rozpoznanie można postawić wykonując badania genetyczne, które wykazują nieprawidłowości (mutacje) w materiale genetycznym. Dziecko może mieć na przykład zachowaną zdolność do wytwarzania insuliny w trzustce, ale trzustka nie wydziela jej do krwi. Stąd niedobór aktywności insuliny w tkankach. U tych dzieci można podjąć próbę leczenia lekami z grupy sulfonylomocznika. Część z nich bardzo dobrze reaguje na leczenie.

Podajemy lek doustny i stopniowo wycofujemy insulinę przez cały czas monitorując stężenie glukozy we krwi. Jeśli badania genetyczne wykazały mutację, możemy podjąć próbę wycofania insulinoterapii i wprowadzenia leczenia doustnego. Daje to większy komfort leczenia. Pacjent zostaje uwolniony od wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu dnia. Nie musi też aż tak restrykcyjnie troszczyć się o kalkulację zawartości węglowodanów w spożywanych pokarmach, co jest niezbędne w przypadku leczenia insuliną. Wyniki leczenia są bardzo dobre. Jednak nie wszystkie przypadki omawianej postaci cukrzycy odpowiadają na leczenie doustne. Nigdy też nie podejmujemy takiego leczenia bez wcześniejszych badań genetycznych.

W wieku dziecięcym może też się pojawić tzw. „cukrzyca przejściowa”. Manifestuje się tak samo jak cukrzyca typu 1, jednak ona rzeczywiście po pewnym czasie ustępuje. Są to jednak przypadki sporadyczne. Tego typu cukrzyca może czasem ponownie objawić się po kilkunastu latach, ale nie jest to regułą. Każde dziecko z rozpoznaną cukrzycą jest kierowane do specjalistycznego ośrodka diabetologii dziecięcej a szczególnie przypadki nietypowe, które wymagają pogłębionej diagnostyki i decyzji odnośnie sposobu leczenia.

Dlaczego niewłaściwie leczona cukrzyca może być niebezpieczna? Jakie są powikłania i zagrożenia?

W przypadku przewlekłego złego leczenia cukrzycy zwiększa się ryzyko zarówno ostrych jak przewlekłych powikłań. Niebezpieczny jest zarówno nadmierny spadek stężenia glukozy we krwi, jak i jej nadmiar. Niedocukrzenia mogą one przebiegać łagodnie, ale mogą też stanowić zagrożenie dla życia dziecka. Nawracające i ciężkie (z utratą świadomości), szczególnie u młodszych dzieci mogą doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, czasem wtórnej padaczki.

 W niektórych przypadkach zdarzają się wczesne powikłania, np. zaburzenia wzrastania (dziecko rośnie wolniej), zaburzenia dojrzewania płciowego (dziewczęta mogą przestać miesiączkować), zaburzenia funkcji wątroby (niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby).

Finalną sprawą są późne powikłania przewlekłe, które rozwijają się po wieloletnim okresie niezadowalającego wyrównania cukrzycy. Późne powikłania to: mikroangiopatia (nefropatia – zaburzenia czynności nerek prowadzące do ich niewydolności; retinopatia – zaburzenia widzenia z znacznym pogorszeniem ostrości wzroku), neuropatia cukrzycowa (wszelkie uszkodzenia w układzie nerwowym), makroangiopatia (choroba wieńcowa, wczesne zawały serca, udary mózgowe, zaburzenia ukrwienia w kończynach i amputacje).

Obecnie powikłania u dzieci zdarzają się sporadycznie. Dzięki lepszym narzędziom do monitorowania leczenia, podawania insuliny, doskonalszym preparatom insuliny oraz poprawie edukacji chorych i ich rodzin wyniki leczenia cukrzycy są coraz lepsze. Możliwość powikłań odsuwa się więc w czasie, albo też ewentualne powikłania nie osiągają zaawansowanych stadiów.

Nam, pediatrom, szczególnie trudno jest zmotywować chorych do dobrego leczenia chroniącego ich przed powikłaniami. Małe dzieci nie mają zdolności do abstrakcyjnego myślenia, zaś starsze, nawet jeśli rozumieją naturę przewlekłych powikłań, inaczej niż dorośli odczuwają upływ czasu. Dla nich okres np. kilku lat jest bardzo długą perspektywą czasową. Aby młodych pacjentów zmotywować do leczenia, musimy więc szukać krótkich celów, tego co ich dotyczy teraz. Przykładem może być uświadomienie nastolatkowi, który rozpoczął współżycie płciowe zagrożenia impotencją.

Jakie są korzyści leczenia pompą insulinową?

Niektórzy utożsamiają pompę ze sztuczną trzustką, tymczasem jest ona właściwie dozownikiem insuliny. Sami musimy ją zaprogramować. Po wykonaniu badań profilu stężenia glukozy we krwi, decydujemy, ile nasze dziecko potrzebuje insuliny zarówno do posiłków jak i w okresie między posiłkami i w nocy. Programujemy pompę, która następnie sama  podaje insulinę w ciągłym wlewie ze zmienna prędkością według wpisanego programu. Jednak przed każdym posiłkiem chory musi zbadać stężenie glukozy we krwi i podać tak zwany bolus insuliny.

Leczenie pompą uwalnia chorego od wielokrotnych zastrzyków insuliny. Jeżeli chory nie wykonuje badań glikemii, zapomina o podawaniu bolusów insuliny leczenie pompą nie tylko nie prowadzi do poprawy wyników leczenia ale może być przyczyną szybkiego rozwoju groźnych zaburzeń metabolicznych.

Prawdą jest, że jeśli dziecko jest leczone pompą insulinową, to łatwiej jest kontrolować stężenie glukozy podczas infekcji czy wysiłku fizycznego. Pompa daje większą dokładność i precyzję w podawaniu insuliny, a także pozwala dobrać odpowiednią dawkę do posiłków o różnych proporcjach węglowodanów, białka i tłuszczu.

Czy w szpitalu działa grupa wsparcia dla rodziców dzieci chorych na cukrzycę?

Tak, jest organizacja zrzeszająca rodziców dzieci chorych na cukrzycę (Towarzystwo Pomocy Dzieciom i Młodzieży z Cukrzycą), dość prężnie działająca, która podejmuje najrozmaitsze inicjatywy. Osoby te spotykają się raz w miesiącu w szpitalu i omawiają różne dręczące ich sprawy. W zebraniach tych uczestniczą często członkowie zespołu terapeutycznego (lekarze, edukatorki, dietetyczki, psycholog) prowadząc prelekcje na tematy szczególnie interesujące rodziców chorych dzieci (np. problemy związane z leczeniem cukrzycy u nastolatków).

Towarzystwo organizuje też wyjazdy weekendowe, obozy letnie i zimowe dla chorych dzieci. Na te wycieczki zawsze jadą panie edukatorki, które uczą młodych pacjentów, jak radzić sobie z cukrzycą w różnych sytuacjach, np. podczas podróży. W czasie dłuższych wyjazdów dzieci bez rodziców zapewniona jest fachowa opieka lekarska oraz dietetyczna.
Jest to na pewno grupa wsparcia. Rodzice dzielą się między sobą swoimi problemami.

Rozmawiała:
Anna Maria Piątkowska