(0)
Tomografia komputerowa przydatna w kardiologii
Dr hab. med. Mieczysław Pasowicz - Ośrodek Diagnostyki, Prewencji i Telemedycyny w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie
Kiedy stosowana jest tomografia komputerowa w przypadku chorób układu krążenia?
Diagnostyka obrazowa jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Tomografia komputerowa, zwłaszcza tomografia wielowarstwowa, jest wyznacznikiem stałego postępu jakościowego i ilościowego. Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat jesteśmy świadkami przełamywania kolejnych barier technicznych i klinicznych, szczególnie w dziedzinie nieinwazyjnego obrazowania serca i naczyń wieńcowych, które ze względu na ciągły ruch sprawiają trudności w uzyskaniu obrazów odpowiedniej jakości.
Już rutynowe badanie klatki piersiowej metodą tomografii komputerowej pozwala uzyskać wiele cennych dla kardiologa informacji, a mianowicie: czy występują zwapnienia (w obrębie tętnic wieńcowych, zastawek serca, mięśnia sercowego i osierdzia); czy są jakieś nieprawidłowości w obrębie jam serca (rozstrzeń, ścieńczenie mięśnia, stare blizny, tętniaki, skrzepliny, guzy) czy też widoczne są oznaki zaburzenia funkcji (hipokineza, upośledzenie czynności prawej komory).
Precyzyjną ocenę naczyń wieńcowych uzyskuje się w badaniu zwanym angiografią TK tętnic wieńcowych. Ze względu na wysoką rozdzielczość przestrzenną i czasową TK wykrywane jest nie tylko zwężenie ograniczające przepływ, lecz widoczna jest również ściana naczynia. Obrazowanie metodą wielorzędowej TK ułatwia więc identyfikację, ocenę ilościową i morfologii zmian miażdżycowych w postaci subklinicznej, czyli zanim wystąpią objawy choroby, stanowiąc podstawę wdrożenia odpowiedniego postępowania.
Zakres wskazań do TK serca i naczyń stopniowo się poszerzał wraz z rozwojem techniki. Obecnie Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca stosowanie TK: u osób z pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej (w przypadku uzyskania wątpliwego zapisu EKG lub gdy pacjent jest niezdolny do wykonania próby wysiłkowej); u osób wymagających oceny bólu w klatce piersiowej, gdy wynik próby obciążeniowej nie jest jednoznaczny; u osób z pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej z ostrym bólem w klatce piersiowej, gdy w zapisie EKG nie stwierdza się zmian i gdy seryjne oznaczenia enzymów sercowych są ujemne; u osób z podejrzeniem anomalii tętnic wieńcowych, ze złożonymi wadami wrodzonymi serca, po wszczepieniu pomostów omijających i stentów wieńcowych, w celu określenia etiologii świeżej niewydolności krążenia, oceny patologicznych mas w obrębie serca, oceny osierdzia, anatomii żył płucnych przed ablacją RF, w celu nieinwazyjnego mapowania żył wieńcowych przed implantacją rozrusznika dwukomorowego, w przypadku podejrzenia rozwarstwienia aorty lub tętniaka aorty piersiowej, zatorowości płucnej oraz w celu tzw. potrójnego wykluczenia, czyli oceny ostrego bólu w klatce piersiowej w kierunku choroby wieńcowej, zatoru płucnego lub rozwarstwienia aorty.
Czy TK ułatwia rozpoznanie choroby?
W środowisku medycznym nadal trwa dyskusja na temat jednolitej strategii zastosowania TK w diagnostyce i ocenie choroby wieńcowej w codziennej praktyce. Są kwestie, które wymagają rozstrzygnięcia i wskazania lekarzom-praktykom właściwego kierunku wykorzystania nowej technologii obrazowania. Niewątpliwą i udowodnioną cechą wielowarstwowej TK jest jej wysoka ujemna wartość predykcyjna, czyli zdolność do wykluczenia obecności choroby wieńcowej, która wynosi od 92% do 100%, więcej niż próby wysiłkowej, echokardiografii obciążeniowej, scyntygrafii i badania perfuzji metodą rezonansu magnetycznego. Jest to szczególnie przydatne w kilku sytuacjach klinicznych.
Na przykład, pacjent nie ma dolegliwości bólowych i duszności, lecz stwierdza się u niego klika czynników ryzyka, a w rodzinie występuje przedwczesna choroba wieńcowa (np. wczesny lub nagły zgon na tle sercowym), w rutynowym badaniu EKG pojawiają się zmiany, a wynik próby wysiłkowej jest niejednoznaczny. W tych okolicznościach konieczne jest wykluczenie obecności choroby wieńcowej i nieinwazyjna angio-TK może odgrywać pewną rolę we wczesnym wykrywaniu i prewencji choroby wieńcowej. Jest to o tyle istotne, że blisko 40% inwazyjnych badań koronarograficznych wykazuje wynik prawidłowy, a wskazaniem do wykonania tego badania był fałszywie dodatni wynik wysiłkowej scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego.
Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z obecnością zmian w trzech naczyniach wieńcowych lub w pniu lewej tętnicy wieńcowej, w którym to przypadku TK jest o wiele czulszym narzędziem klinicznym. TK jest też szczególnie przydatna u pacjentów z bólem o etiologii innej niż sercowa. Nie oznacza to jednak, że badanie tomograficzne serca jest alternatywą dla inwazyjnego badania koronarograficznego, raczej cennym jego uzupełnieniem.
Czy badanie jest bezpieczne dla pacjenta?
Badanie metodą tomografii komputerowej jest badaniem nieinwazyjnym, a wykonane prawidłowo, nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta. Z definicji TK wykorzystuje promieniowanie X, czyli jonizujące do wykonywania zdjęć przekrojów człowieka, co może stanowić potencjalne zagrożenie w przypadku nadmiernej ekspozycji.
Nie zapominajmy jednak, że człowiek nieustannie narażony jest na działanie promieniowania jonizującego. Głównym źródłem promieniowania jest tło radiacyjne - ziemskie i kosmiczne - wytwarzające średnią światową roczną dawkę skuteczną w wysokości 2,4 mSv. Według Międzynarodowej Komisji Bezpieczeństwa Radiologicznego dawka 1 mSv otrzymywana rocznie przez 50 lat powoduje wzrost szans zachorowania na raka o ok. 0,2%. Jako wysoką dawkę promieniowania uznaje się dawkę powyżej 200 mSv. W trakcie badania radiologicznego człowiek otrzymuje dawkę w granicach od 0,02 do 18 mSv.
Podczas badania metodą tomografii komputerowej dawka ta wynosi od ponad 2 do ponad 10 mSv. Niemniej jednak kwestia dawki promieniowania w tomografii komputerowej, uznawana w zasadzie za jedyną wadę metody, znajduje się w sferze zainteresowań producentów tomografów, którzy proponują różne rozwiązania tego problemu.
Kolejną rzeczą, o której należy pamiętać, jest konieczność podania środka kontrastowego, co może wywołać działania niepożądane u niektórych pacjentów. Należy więc przedsięwziąć odpowiednie środki zaradcze. Skutki uboczne są najbardziej zaznaczone po zastosowaniu jonowych środków kontrastowych, mniejszą toksycznością charakteryzują się zaś niejonowe środki cieniujące. Przed badaniem należy więc zebrać dokładny wywiad z pacjentem w kierunku podwyższonego ryzyka pojawienia się reakcji alergicznych, by wdrożyć odpowiednie postępowanie przed i podczas badania oraz wybrać właściwy środek kontrastowy.
Czy są przeciwwskazania do zastosowania badania tomograficznego (wiek pacjenta, stopień zaawansowania choroby itd.) ?
Ani wiek, ani stopień zaawansowania choroby jako takie nie stanowią przeciwwskazań do badania TK. Duże znaczenie ma natomiast brak współpracy ze strony pacjenta, czyli niemożność wykonywania poleceń takich jak przyjęcie pozycji leżącej u chorych z ograniczonym kontaktem, czy też niemożność wstrzymania oddechu podczas badania (przez kilkanaście sekund) u chorych z zaawansowaną niewydolnością oddechową.
Poważniejszym z technicznego punktu widzenia przeciwwskazaniem do badania TK układu krążenia są nasilone zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków i tachykardia) ze względu na trudności z uzyskaniem właściwej jakości obrazów i ich późniejszą rekonstrukcją. Poza tym należy pamiętać o ogólnych przeciwwskazaniach do badania radiologicznego takich jak ciąża, uczulenie na kontrast, znaczna niewydolność nerek, masywne zwapnienia w tętnicach wieńcowych oraz znaczna otyłość. O celowości wykonania TK serca i naczyń decyduje lekarz prowadzący chorego, który wydaje skierowanie na badanie.
Jak często takie badanie może być wykonane u pacjenta?
Badanie tomograficzne wykonywane jest zgodnie ze wskazaniami medycznymi, w zależności od rozwoju choroby, po starannym rozważeniu ewentualnych korzyści wynikających z zastosowania takiego badania i ryzyka z nim związanego. Nie jest to więc badanie, które można zlecić bez wyraźnej i uzasadnionej potrzeby.
Czy w Szpitalu Jana Pawła II często stosuje się badania tomograficzne w praktyce kardiologicznej?
Jak najbardziej! Pierwsze w Polsce badanie tomograficzne tętnic wieńcowych z zastosowaniem 4-warstwowego aparatu przeprowadzone zostały pod moim kierunkiem w październiku 2000 r., w Ośrodku Diagnostyki i Rehabilitacji Chorób Serca i Płuc w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie. Wraz z ulepszeniem technologii wielowarstwowej TK, od wiosny 2003 roku prowadzono badania tętnic wieńcowych przy użyciu aparatu 16-warstwowego.
Rok później, tuż po premierze europejskiej w Paryżu i światowej w Chicago, Ośrodek w Krakowie został wyposażony w aparat 64-warstwowy. W tej chwili dysponujemy pierwszym w Polsce dwuźródłowym 128-warstwowym tomografem komputerowym. Zastosowanie dwóch źródeł promieniowania, czyli dwóch układów lampa-detektor, z których każde pracuje z wykorzystaniem innej energii, pozwala na przykład zmniejszyć dawkę promieniowania jonizującego, bez ujemnego wpływu na jakość uzyskiwanych obrazów. Ponadto, czas samego skanowania skraca się do kilkunastu sekund, zwiększając przy tym komfort pacjenta, który nie musi długo pozostawać na zatrzymanym oddechu.
Od początku działalności Ośrodka, tj. od roku 2000 wykonano ponad 80 000 badań tomograficznych, w tym ponad 5 000 badań tętnic wieńcowych.
W naszym Szpitalu wspólnie z interdyscyplinarnym zespołem Ośrodka opracowaliśmy program Oceny Blaszki Miażdżycowej, a także algorytm postępowania u pacjentów zakwalifikowanych do operacji kardiochirurgicznej na tętnicach wieńcowych.
Rozmawiała:
Anna Maria Piątkowska
Diagnostyka obrazowa jest jedną z najszybciej rozwijających się dziedzin medycyny. Tomografia komputerowa, zwłaszcza tomografia wielowarstwowa, jest wyznacznikiem stałego postępu jakościowego i ilościowego. Na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat jesteśmy świadkami przełamywania kolejnych barier technicznych i klinicznych, szczególnie w dziedzinie nieinwazyjnego obrazowania serca i naczyń wieńcowych, które ze względu na ciągły ruch sprawiają trudności w uzyskaniu obrazów odpowiedniej jakości.
Już rutynowe badanie klatki piersiowej metodą tomografii komputerowej pozwala uzyskać wiele cennych dla kardiologa informacji, a mianowicie: czy występują zwapnienia (w obrębie tętnic wieńcowych, zastawek serca, mięśnia sercowego i osierdzia); czy są jakieś nieprawidłowości w obrębie jam serca (rozstrzeń, ścieńczenie mięśnia, stare blizny, tętniaki, skrzepliny, guzy) czy też widoczne są oznaki zaburzenia funkcji (hipokineza, upośledzenie czynności prawej komory).
Precyzyjną ocenę naczyń wieńcowych uzyskuje się w badaniu zwanym angiografią TK tętnic wieńcowych. Ze względu na wysoką rozdzielczość przestrzenną i czasową TK wykrywane jest nie tylko zwężenie ograniczające przepływ, lecz widoczna jest również ściana naczynia. Obrazowanie metodą wielorzędowej TK ułatwia więc identyfikację, ocenę ilościową i morfologii zmian miażdżycowych w postaci subklinicznej, czyli zanim wystąpią objawy choroby, stanowiąc podstawę wdrożenia odpowiedniego postępowania.
Zakres wskazań do TK serca i naczyń stopniowo się poszerzał wraz z rozwojem techniki. Obecnie Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca stosowanie TK: u osób z pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej (w przypadku uzyskania wątpliwego zapisu EKG lub gdy pacjent jest niezdolny do wykonania próby wysiłkowej); u osób wymagających oceny bólu w klatce piersiowej, gdy wynik próby obciążeniowej nie jest jednoznaczny; u osób z pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej z ostrym bólem w klatce piersiowej, gdy w zapisie EKG nie stwierdza się zmian i gdy seryjne oznaczenia enzymów sercowych są ujemne; u osób z podejrzeniem anomalii tętnic wieńcowych, ze złożonymi wadami wrodzonymi serca, po wszczepieniu pomostów omijających i stentów wieńcowych, w celu określenia etiologii świeżej niewydolności krążenia, oceny patologicznych mas w obrębie serca, oceny osierdzia, anatomii żył płucnych przed ablacją RF, w celu nieinwazyjnego mapowania żył wieńcowych przed implantacją rozrusznika dwukomorowego, w przypadku podejrzenia rozwarstwienia aorty lub tętniaka aorty piersiowej, zatorowości płucnej oraz w celu tzw. potrójnego wykluczenia, czyli oceny ostrego bólu w klatce piersiowej w kierunku choroby wieńcowej, zatoru płucnego lub rozwarstwienia aorty.
Czy TK ułatwia rozpoznanie choroby?
W środowisku medycznym nadal trwa dyskusja na temat jednolitej strategii zastosowania TK w diagnostyce i ocenie choroby wieńcowej w codziennej praktyce. Są kwestie, które wymagają rozstrzygnięcia i wskazania lekarzom-praktykom właściwego kierunku wykorzystania nowej technologii obrazowania. Niewątpliwą i udowodnioną cechą wielowarstwowej TK jest jej wysoka ujemna wartość predykcyjna, czyli zdolność do wykluczenia obecności choroby wieńcowej, która wynosi od 92% do 100%, więcej niż próby wysiłkowej, echokardiografii obciążeniowej, scyntygrafii i badania perfuzji metodą rezonansu magnetycznego. Jest to szczególnie przydatne w kilku sytuacjach klinicznych.
Na przykład, pacjent nie ma dolegliwości bólowych i duszności, lecz stwierdza się u niego klika czynników ryzyka, a w rodzinie występuje przedwczesna choroba wieńcowa (np. wczesny lub nagły zgon na tle sercowym), w rutynowym badaniu EKG pojawiają się zmiany, a wynik próby wysiłkowej jest niejednoznaczny. W tych okolicznościach konieczne jest wykluczenie obecności choroby wieńcowej i nieinwazyjna angio-TK może odgrywać pewną rolę we wczesnym wykrywaniu i prewencji choroby wieńcowej. Jest to o tyle istotne, że blisko 40% inwazyjnych badań koronarograficznych wykazuje wynik prawidłowy, a wskazaniem do wykonania tego badania był fałszywie dodatni wynik wysiłkowej scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego.
Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z obecnością zmian w trzech naczyniach wieńcowych lub w pniu lewej tętnicy wieńcowej, w którym to przypadku TK jest o wiele czulszym narzędziem klinicznym. TK jest też szczególnie przydatna u pacjentów z bólem o etiologii innej niż sercowa. Nie oznacza to jednak, że badanie tomograficzne serca jest alternatywą dla inwazyjnego badania koronarograficznego, raczej cennym jego uzupełnieniem.
Czy badanie jest bezpieczne dla pacjenta?
Badanie metodą tomografii komputerowej jest badaniem nieinwazyjnym, a wykonane prawidłowo, nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta. Z definicji TK wykorzystuje promieniowanie X, czyli jonizujące do wykonywania zdjęć przekrojów człowieka, co może stanowić potencjalne zagrożenie w przypadku nadmiernej ekspozycji.
Nie zapominajmy jednak, że człowiek nieustannie narażony jest na działanie promieniowania jonizującego. Głównym źródłem promieniowania jest tło radiacyjne - ziemskie i kosmiczne - wytwarzające średnią światową roczną dawkę skuteczną w wysokości 2,4 mSv. Według Międzynarodowej Komisji Bezpieczeństwa Radiologicznego dawka 1 mSv otrzymywana rocznie przez 50 lat powoduje wzrost szans zachorowania na raka o ok. 0,2%. Jako wysoką dawkę promieniowania uznaje się dawkę powyżej 200 mSv. W trakcie badania radiologicznego człowiek otrzymuje dawkę w granicach od 0,02 do 18 mSv.
Podczas badania metodą tomografii komputerowej dawka ta wynosi od ponad 2 do ponad 10 mSv. Niemniej jednak kwestia dawki promieniowania w tomografii komputerowej, uznawana w zasadzie za jedyną wadę metody, znajduje się w sferze zainteresowań producentów tomografów, którzy proponują różne rozwiązania tego problemu.
Kolejną rzeczą, o której należy pamiętać, jest konieczność podania środka kontrastowego, co może wywołać działania niepożądane u niektórych pacjentów. Należy więc przedsięwziąć odpowiednie środki zaradcze. Skutki uboczne są najbardziej zaznaczone po zastosowaniu jonowych środków kontrastowych, mniejszą toksycznością charakteryzują się zaś niejonowe środki cieniujące. Przed badaniem należy więc zebrać dokładny wywiad z pacjentem w kierunku podwyższonego ryzyka pojawienia się reakcji alergicznych, by wdrożyć odpowiednie postępowanie przed i podczas badania oraz wybrać właściwy środek kontrastowy.
Czy są przeciwwskazania do zastosowania badania tomograficznego (wiek pacjenta, stopień zaawansowania choroby itd.) ?
Ani wiek, ani stopień zaawansowania choroby jako takie nie stanowią przeciwwskazań do badania TK. Duże znaczenie ma natomiast brak współpracy ze strony pacjenta, czyli niemożność wykonywania poleceń takich jak przyjęcie pozycji leżącej u chorych z ograniczonym kontaktem, czy też niemożność wstrzymania oddechu podczas badania (przez kilkanaście sekund) u chorych z zaawansowaną niewydolnością oddechową.
Poważniejszym z technicznego punktu widzenia przeciwwskazaniem do badania TK układu krążenia są nasilone zaburzenia rytmu serca (np. migotanie przedsionków i tachykardia) ze względu na trudności z uzyskaniem właściwej jakości obrazów i ich późniejszą rekonstrukcją. Poza tym należy pamiętać o ogólnych przeciwwskazaniach do badania radiologicznego takich jak ciąża, uczulenie na kontrast, znaczna niewydolność nerek, masywne zwapnienia w tętnicach wieńcowych oraz znaczna otyłość. O celowości wykonania TK serca i naczyń decyduje lekarz prowadzący chorego, który wydaje skierowanie na badanie.
Jak często takie badanie może być wykonane u pacjenta?
Badanie tomograficzne wykonywane jest zgodnie ze wskazaniami medycznymi, w zależności od rozwoju choroby, po starannym rozważeniu ewentualnych korzyści wynikających z zastosowania takiego badania i ryzyka z nim związanego. Nie jest to więc badanie, które można zlecić bez wyraźnej i uzasadnionej potrzeby.
Czy w Szpitalu Jana Pawła II często stosuje się badania tomograficzne w praktyce kardiologicznej?
Jak najbardziej! Pierwsze w Polsce badanie tomograficzne tętnic wieńcowych z zastosowaniem 4-warstwowego aparatu przeprowadzone zostały pod moim kierunkiem w październiku 2000 r., w Ośrodku Diagnostyki i Rehabilitacji Chorób Serca i Płuc w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie. Wraz z ulepszeniem technologii wielowarstwowej TK, od wiosny 2003 roku prowadzono badania tętnic wieńcowych przy użyciu aparatu 16-warstwowego.
Rok później, tuż po premierze europejskiej w Paryżu i światowej w Chicago, Ośrodek w Krakowie został wyposażony w aparat 64-warstwowy. W tej chwili dysponujemy pierwszym w Polsce dwuźródłowym 128-warstwowym tomografem komputerowym. Zastosowanie dwóch źródeł promieniowania, czyli dwóch układów lampa-detektor, z których każde pracuje z wykorzystaniem innej energii, pozwala na przykład zmniejszyć dawkę promieniowania jonizującego, bez ujemnego wpływu na jakość uzyskiwanych obrazów. Ponadto, czas samego skanowania skraca się do kilkunastu sekund, zwiększając przy tym komfort pacjenta, który nie musi długo pozostawać na zatrzymanym oddechu.
Od początku działalności Ośrodka, tj. od roku 2000 wykonano ponad 80 000 badań tomograficznych, w tym ponad 5 000 badań tętnic wieńcowych.
W naszym Szpitalu wspólnie z interdyscyplinarnym zespołem Ośrodka opracowaliśmy program Oceny Blaszki Miażdżycowej, a także algorytm postępowania u pacjentów zakwalifikowanych do operacji kardiochirurgicznej na tętnicach wieńcowych.
Rozmawiała:
Anna Maria Piątkowska
Komentarze
Napisz komentarz