Co rozumiemy przez pojęcie zastawki serca?

– Zastawki serca to delikatne, kształtem zbliżone do koła lub elipsy struktury, o średnicy przekroju około trzech centymetrów, zbudowane z tkanki łącznej. Każda zastawka składa się z elementów ruchomych, jakimi są płatki zastawki oraz pierścienia, stanowiącego swego rodzaju elastyczny stelaż mocujący. W ujęciu anatomicznym i fizjologicznym serce człowieka posiada dwie pary zastawek, które umiejscowione są pomiędzy jamami serca oraz głównymi pniami naczyniowymi. Mówiąc najbardziej obrazowo lewa część serca posiada zastawkę dwudzielną, zwaną również mitralną, oddzielającą lewy przedsionek i lewą komorę oraz zastawkę aortalną, stanowiącą granicę między lewą komorą a aortą. Analogicznie strona prawa serca posiada drugą parę zastawek: zastawkę trójdzielną, znajdującą się między przedsionkiem prawym i komorą prawą oraz zastawkę płucną, umiejscowioną pomiędzy prawą komorą i pniem płucnym. Wymieniłem najpierw zastawki aortalną i mitralną, gdyż to one najczęściej ulegają uszkodzeniom wymagającym leczenia.

Jaka jest rola zastawek w organizmie?

– Zastawki, jak sugeruje to sama nazwa, zapewniają właściwy kierunek przepływu krwi w sercu. Jest to możliwe dzięki doskonałej synchronizacji skurczowo-rozkurczowej przedsionków i komór i wynikającej z tego różnicy ciśnień pomiędzy nimi. Zastawki otwierając się i zamykając powodują, że energia wytworzona przez serce jako pompę, otrzymuje właściwy wektor. Poprzez umożliwienie krwi swobodnego przepływu podczas gdy są otwarte i zapobiegając jej cofaniu w momencie zamknięcia, pozwalają na jej sprawne przemieszczanie i dotarcie do wszystkich tkanek organizmu. Biorąc pod uwagę fakt, że każdy cykl serca łączy się z otwarciem i zamknięciem płatków zastawki, a w ciągu całego życia człowieka każda z nich otwiera się i zamyka około trzech miliardów razy, te delikatne, niewielkie struktury w naszym sercu są swego rodzaju cudem bioinżynierii, w jaki obdarzyła nas natura.

Kiedy możemy mówić o wadach zastawek?

– Wady zastawek serca dzieli się na wrodzone i nabyte. Wady wrodzone wiążą się zwykle z nieprawidłową anatomią zastawki, zaburzeniami jej architektury. Zmiany dotyczą najczęściej innej niż prawidłowa ilości płatków, ich kształtu czy położenia względem siebie lub innych struktur serca. Część z tych wad powiązana jest z innymi nieprawidłowościami anatomicznymi serca, często wymagającymi interwencji tuż po urodzeniu, inne zaś występują jako wady izolowane i ujawniają się niekiedy dopiero w życiu dorosłym.

Drugą grupę stanowią wady nabyte zastawek serca. Ich przyczyną są najczęściej: choroba reumatyczna oraz procesy degeneracyjne. Do uszkodzenia zastawki może dojść również w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia, zwanego endokarditem, choroby niedokrwiennej serca i zawału, nadciśnienia tętniczego, chorób tkanki łącznej, poszerzenia aorty lub jej rozwarstwienia, stosowania pewnych leków oraz w efekcie urazu.

W przebiegu tych chorób dochodzić może do dwojakiego rodzaju zaburzenia funkcji zastawki: zwężenia lub niedomykalności. Zwężenie (stenoza), czyli niepełne otwieranie się zastawki, jest wynikiem upośledzonej ruchomości płatków, ich pogrubieniem, sztywnością i co za tym idzie, zmniejszeniem powierzchni światła zastawki oraz utrudnieniem przepływu krwi przez nią. Niedomykalność natomiast to nieprawidłowe zamykanie się płatków zastawki, powodujące jej nieszczelność i przepływ wsteczny krwi. Często zwężenie i niedomykalność występują łącznie i wówczas mówimy o złożonej wadzie zastawki.

Czym te wady mogą się objawiać?

– Pierwszymi zwiastunami mogą być: spadek tolerancji wysiłku, określany przez pacjentów jako brak tchu i łatwe męczenie z towarzyszącym kołataniem serca, zawroty głowy, zasłabnięcia, bóle w klatce piersiowej czy omdlenia. W zależności od tego, która z zastawek jest uszkodzona oraz od stopnia uszkodzenia, objawy przybierają różną postać i nasilenie. W przypadku podejrzenia obecności wady serca należy wykonać badania obrazowe, wśród których rolę dominującą odgrywa obecnie coraz powszechniejsze badanie echokardiograficzne.

Jakie leczenie stosuje się w przypadku wad zastawek?

– Leczeniem z wyboru istotnych wad zastawkowych serca jest leczenie operacyjne, polegające na naprawie, czyli plastyce lub wymianie uszkodzonej zastawki. Naprawa dotyczy najczęściej zastawki mitralnej i polega na korekcji w zakresie płatków zastawki (walwulopalstyka) i/lub jej pierścienia (anuloplastyka). W przypadku zbyt zaawansowanych zmian konieczne bywa częściowe lub całkowite usunięcie zastawki i zastąpienie jej protezą. Obecnie stosuje się zastawki mechaniczne oraz biologiczne, z których oba rodzaje zostały zaprojektowane tak aby działać jak własna zastawka pacjenta i stanowią efekt wielu dekad prac nad użytymi w nich materiałami, biokopatybilnością i wytrzymałością mechaniczną.

Który rodzaj zastawki jest lepszy - mechaniczna czy biologiczna?

– To pytanie, z którym często spotykamy się w rozmowie pacjentami. Porównałbym je do odwiecznego problemu jaki silnik jest lepszy: diesla czy benzynowy. Szukanie analogii tylko z pozoru jest pozbawione sensu. Otóż zastawki mechaniczne pracują głośniej, choć obecnie stosowane są niesłyszalne dla otoczenia, a sami pacjenci mogą słyszeć je na początku, adoptując się do dźwięku, który jak wskazują badania, z czasem przestaje być zauważalny. Zastawki biologiczne natomiast pracują bezdźwięcznie, podobnie jak naturalne zastawki człowieka. Kolejna różnica to wytrzymałość. Żywotność zastawki mechanicznej jest praktycznie nieograniczona biorąc pod uwagę długość ludzkiego życia. Zbudowane są one z odpowiednich stopów metali oraz węgla pirolitycznego, materiałów stosowanych w technologiach kosmicznych. W związku z tym, poza sytuacjami wyjątkowymi zastawka taka nigdy nie wymaga ponownej wymiany. Trwałość zastawki biologicznej, która wykonana jest z odpowiednio preparowanych tkanek zwierzęcych, jest mniejsza i sięga 20 lat. Dlatego wszczepiając ją młodszym pacjentom, należy się liczyć z koniecznością reimplantacji. Jej przewagą nad zastawką mechaniczną jest brak konieczności stosowania leków „rozrzedzających” krew czyli antykoagulantów. Są to leki zapobiegające tworzeniu skrzeplin na zastawce. Choć obecnie prowadzone są prace nad zastawką mechaniczną nie wymagającą antykoagulacji, obecne modele wymagają jej stosowania dożywotnio.

Odpowiednią zastawkę wybiera się, biorąc pod uwagę wszystkie za i przeciw, dobierając najwłaściwszy typ dla konkretnego pacjenta oraz po rozmowie z nim, dając choremu możliwość pełnego współdecydowania.       

Jak przebiega operacja?

– Operacja zastawki serca metodą klasyczną polega na otwarciu klatki piersiowej przez sternotomię czyli podłużne przecięcie mostka, podłączeniu krążenia pozaustrojowego zwanego także „sztucznym płuco-sercem”, co pozwala na zatrzymanie pracy serca, a następnie bezpieczną naprawę lub wymianę uszkodzonej zastawki. Metodę alternatywną stanowią wciąż rozwijane techniki mini-inwazyjne, w których dąży się do ograniczenia rozległości rany operacyjnej poprzez zmianę dostępu chirurgicznego i implantację zastawki lub jej naprawę przez cięcie boczne w przestrzeni międzyżebrowej lub tylko częściowe przecięcie mostka, czyli tzw. mini-sternotomię.  

W Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II przeprowadza się obecnie najwięcej operacji zastawkowych w Polsce. Liczba wykonywanych tego typu procedur sięga tysiąca rocznie. Stosowane są wszystkie aktualnie dostępne metody leczenia wad zastawkowych, wykorzystujące najnowsze technologie, włącznie z budzącymi duże nadzieje implantacjami zastawek bez otwierania klatki piersiowej.

Czego najczęściej obawiają się pacjenci przygotowujący się do zabiegu?

– W moim odczuciu największą obawą chorego, choć nie zawsze artykułowaną jest to, czy operacja się uda, w domyśle: „panie doktorze, czy ja się obudzę?” Operacje kardiochirurgiczne zaliczane są do grupy zabiegów najbardziej wymagających technicznie i skomplikowanych. Chorzy powinni mieć tego świadomość. Jednocześnie powinni wiedzieć, że nad ich bezpieczeństwem w każdej sekundzie operacji, ale również przed nią, jak i po niej czuwać będzie sztab wysoko wykwalifikowanych profesjonalistów. Chorzy odczuwają największy lęk zanim znajdą się na oddziale kardiochirurgii, ale gdy już tu są, rozmawiają z innymi chorymi oraz psychologami, rehabilitantami i lekarzami, a lęk ustępuje miejsca nadziei na szybkie wyleczenie.

Chorzy obawiają się także dolegliwości bólowych związanych z raną pooperacyjną. Jest dla nas szczególnie ważne, aby rozwiać wszelkie tego typu obawy. Chorzy prowadzeni są w sposób pozwalający zredukować do minimum ból pooperacyjny, co pomaga między innymi w prawidłowej rehabilitacji. Te starania zaowocowały uzyskaniem przez Klinikę Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II zaszczytnego tytułu: „SZPITAL BEZ BÓLU”.

Jak żyć ze sztuczną zastawką? Czy pacjent po implantacji musi diametralnie zmienić swój styl życia?

– Celem operacji jest nie tylko zatrzymanie choroby, ale też to, aby pacjent wrócił do pełni życia, aby jego jakość życia uległa poprawie. Większości chorym to się udaje. Wielu wraca do swoich pasji sportowych, pływania, jazdy na rowerze, żeglarstwa czy sportów zimowych. Pozwala im na to zarówno wzrastająca kondycja jak i poczucie pewności siebie.

Konieczne jest jednak przestrzeganie pewnych zasad. Jedną z nich jest systematyczne stosowanie leków. Po wszczepieniu zastawki mechanicznej, a czasem także biologicznej, konieczne jest zażywanie leków o działaniu przeciwkrzepliwym, tzw. antykoagulantów i monitorowanie ich działania za pomocą pewnych badań laboratoryjnych. Parametry krzepnięcia krwi powinny być utrzymywane w ściśle określonych zakresach, właściwych dla danego typu i położenia zastawki. Wszystkie szczegóły przekazuje lekarz odpowiedzialny za dalsze prowadzenie pacjenta. Przed planowanymi zabiegami dentystycznymi i innymi związanymi z naruszeniem ciągłości tkanek, należy poinformować lekarza mającego wykonać dany zabieg o stosowaniu antykoagulantów. Dodatkowo, aby zmniejszyć ryzyko infekcji związane na przykład z ekstrakcją zębów, należy taki zabieg wykonywać w osłonie antybiotykowej. Pacjent powinien nauczyć się dbania o własne zdrowie, unikania przeziębień czy urazów, a także nauczyć się obserwować swój organizm i zwracać uwagę na wszelkie zmiany takie jak wzrost wagi ciała, pojawiające się łatwiejsze męczenie czy nierówną pracę serca. Wszystkie niepokojące sygnały powinien zgłaszać swojemu lekarzowi prowadzącemu, który w razie konieczności zaleci dalsze badania.

To co w naszym odczuciu najważniejsze, to uświadomienie pacjentowi, że konieczność operacji serca nie jest tożsama z ograniczeniem dalszej aktywności życiowej, ale wręcz przeciwnie, stanowi szansę powrotu do normalnego i pełniejszego życia.     

Rozmawiała
Anna Piątkowska-Borek