(1)
Pacjenci z chorobą wieńcową będą skuteczniej leczeni
Na dorocznym Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, który odbywał się w dniach 28 sierpnia – 1 września 2010 w Sztokholmie zaprezentowano nowe wytyczne w dziedzinie rewaskularyzacji, migotania przedsionków i wad wrodzonych u dorosłych.
Szczególne zainteresowanie środowiska lekarskiego wzbudziła jednak kwestia rewaskularyzacji wieńcowej, zarówno u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi, jak i ze stabilną chorobą wieńcową. Nowe wytyczne w kwestii leczenia choroby niedokrwiennej serca (choroby wieńcowej) wypracowane zostały we współpracy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z Europejską Asocjacją Kardiologii Interwencyjnej oraz Europejskim Towarzystwem Chirurgów Sercowo-Naczyniowych. Po raz pierwszy w opracowaniu wytycznych brali więc udział przedstawiciele obu specjalności zajmujących się leczeniem chorób sercowo-naczyniowych – kardiolodzy inwazyjni i kardiochirurdzy.
Na temat rewaskularyzacji wieńcowej rozmawiamy z kardiochirurgiem, dr nauk med. Dariuszem Plicnerem.
Co kryje się pod pojęciem „choroby wieńcowej” i „rewaskularyzacji wieńcowej”?
– Choroba wieńcowa, która jest spowodowana miażdżycowym zwężeniem tętnic wieńcowych, czyli tych, które zaopatrują w krew mięsień sercowy, towarzyszy człowiekowi od zawsze. Miażdżycę naczyń krwionośnych stwierdzono w szczątkach ludzkich z okresu prehistorycznego, a także w naczyniach zmumifikowanych ciał faraonów.
Opisy choroby wieńcowej znane były już w starożytności. 400 lat p.n.e. Hipokrates pisał: „...skoro bóle występują do serca, szpony ściskają piersi”. Jednak dopiero w roku 1788, Celeba Hillier Parry przypisał powstawanie objawów dusznicy bolesnej zaburzeniom w krążeniu wieńcowym.
Na przestrzeni wieków zmieniał się sposób leczenia choroby wieńcowej. Pierwszym skutecznym lekiem zwalczającym dolegliwości wieńcowe była nitrogliceryna, a jej działanie odkryto w roku 1879. W dwudziestym wieku doszło do dynamicznego rozwoju farmakoterapii choroby wieńcowej. W roku 1935 Claud Beck zainicjował rewaskularyzację niedokrwiennego mięśnia sercowego poprzez mechaniczne podrażnianie nasierdzia w celu wywołania zrostów i wtórnego ukrwienia mięśnia sercowego. Kolejną próbą chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej była operacja wprowadzona w roku 1950 przez kanadyjskiego lekarza Arthura Vineberga. Vineberg wprowadzał śródmięśniowo do „tunelu” w przedniej ścianie lewej komory uszypułowany pęczek naczyniowy z drożną tętnicą piersiową wewnętrzną. Mięsień sercowy szybko wchłaniał krwiak i u niektórych chorych można było wykazać drożną tętnicę piersiową wewnętrzną, której obwodowy koniec „gubił” się w zatokach mięśnia sercowego.
Wydarzeniem, umożliwiającym powstanie skutecznej chirurgii wieńcowej było odkrycie techniki obrazowania tętnic wieńcowych, zwaną koronarografią, przez amerykańskiego kardiologa dziecięcego Mason’a Sones’a w roku 1958. Trzy lata później pierwsze w Polsce lewostronne cewnikowanie serca wprowadził profesor Jan Moll, pierwszy nauczyciel mojego nauczyciela - profesora Jerzego Sadowskiego, obecnego kierownika Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie.
9 maja 1967 roku argentyński chirurg Rene Geronimo Favaloro wykonał pierwszą udokumentowaną operację wszczepienia żylnego pomostu aortalno – wieńcowego. Celem takiego zabiegu jest wytworzenie by-passa omijającego krytycznie zwężone miejsce w tętnicy wieńcowej i prowadzące krew bezpośrednio z aorty do miejsca będącego za zwężeniem.
30 kwietnia 1970 roku profesor Jan Moll wykonuje pierwszą w Polsce operację pomostowania żylnego tętnic wieńcowych. Od tego okresu pomostowanie aortalno – wieńcowe stało się standardem w leczeniu choroby wieńcowej. W 1989 roku w Polsce wykonano 1 140 takich operacji a obecnie w samej Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii w Krakowie wykonuje się ich około 1600 rocznie.
Czym charakteryzuje się stabilna choroba wieńcowa?
– Choroba wieńcowa obejmuje stabilną chorobę wieńcową oraz Ostre Zespoły Wieńcowe. U większości chorych objawy choroby wieńcowej mają przebieg stabilny, a po okresie zaostrzeń może dochodzić do wieloletniej remisji choroby. Chorzy tacy mają krytyczne zwężenia tętnic wieńcowych (powyżej 70 % średnicy naczynia) i okresowo objawy. Najbardziej typowym objawem choroby wieńcowej jest ból za mostkiem, mający następujące cechy: ma charakter gniecenia lub ucisku (nie jest to ból kłujący), promieniuje do lewego barku i do szyi, jest wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres, trwa kilka minut i zanika po podaniu nitrogliceryny lub w spoczynku.
Kiedy mamy do czynienia z ostrym zespołem wieńcowym? Jakie są objawy i rodzaje OZW?
– Zaostrzenie dotychczas stabilnej choroby wieńcowej lub nowo powstałe dolegliwości wieńcowe zwane są Ostrym Zespołem Wieńcowym. Termin Ostre Zespoły Wieńcowe powstał w latach osiemdziesiątych XX wieku jako efekt poznania kolejności zdarzeń w patofizjologii zaostrzenia przebiegu stabilnej dotąd choroby wieńcowej lub nowopowstałego ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Obserwacje poczynione w ostatnich latach ubiegłego wieku przypisują obecnie przyczynę niekorzystnych zdarzeń w przebiegu choroby wieńcowej istnieniu niestabilnej blaszki miażdżycowej. To właśnie ewolucja niestabilnej blaszki miażdżycowej i nasilenie zmian związanych z jej pęknięciem odpowiada za wytworzenie obrazu klinicznego Ostrego Zespołu Wieńcowego. Chorzy z Ostrym Zespołem Wieńcowym tworzą continuum zmian niedokrwiennych mięśnia sercowego – od niestabilnej choroby wieńcowej i odwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego po jego nieodwracalne uszkodzenie, tj. zawały mięśnia sercowego różniące się obszarem martwicy.
Ostry Zespół Wieńcowy dzielony jest obecnie na trzy stany kliniczne: niestabilną dusznicę bolesną, świeży zawał mięśnia sercowego oraz nagły zgon sercowy. Potrzeba klasyfikacji Ostrych Zespołów Wieńcowych na poszczególne jednostki jest poniekąd tworem z konieczności sztucznym, gdyż wszystkie jego postacie nie są osobnymi jednostkami ale ściśle zazębiającymi się stanami chorobowymi, płynnie i zdradziecko nakładającymi się i przechodzącymi w kolejne dramatyczne i zabójcze odsłony.
W Ostry Zespole Wieńcowym ból w klatce piersiowej ma charakter podobny do bólu w stabilnej chorobie wieńcowej lecz zwykle jest mocniejszy, nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny lub spoczynku i trwa zwykle ponad 20 minut. Dodatkowo bólowi towarzyszy uczucie silnego niepokoju i wrażenie nadchodzącego niebezpieczeństwa.
Nowe wytyczne mówią o konieczności zespołowego podejmowania decyzji u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. W tym celu ma być powoływany specjalny zespół tzw. „Heart Team”. Kto ma wchodzić w skład takiego zespołu i jakie zadania będą mieć poszczególni członkowie?
– Ostateczne rozpoznanie choroby wieńcowej dokonuje się po wykonaniu koronarografii. W badaniu tym pod kontrolą aparatu rentgenowskiego, podaje się kontrast do tętnic wieńcowych i obserwuje czy są w nich zwężenia, jakiego stopnia i w jakiej lokalizacji. Dotychczas wykonujący to badanie kardiolog inwazyjny samodzielnie decydował, czy u pacjenta z krytycznymi zwężeniami tętnic wieńcowych wykonać plastykę zmienionego naczynia poprzez założenie stentu, czy też odesłać pacjenta do kardiochirurga, celem wykonania pomostów aortalno-wieńcowych. Wiele badań naukowych dowiodło jednak, że stentowanie tętnic wieńcowych nie jest idealną metodą leczniczą i ostudziło entuzjazm kardiologów inwazyjnych wieszczących rychły koniec roli kardiochirurga w leczeniu choroby wieńcowej. Często powstające „restenozy”, czyli ponowne zwężenia w miejscu założenia stentu powodują, że pacjent musi mieć wykonywaną plastykę wieńcową, czasami nawet kilka razy w roku. Produkowane coraz to nowsze technologicznie stenty, wyłożone lekami przeciwkrzepliwymi nie zmieniły tej sytuacji. Bywa tak, że do kardiochirurga trafia pacjent z taką ilością stentów w naczyniu wieńcowym, że nie możemy znaleźć miejsca, w którym można wykonać by-pass, a stenty są niedrożne.
Dlatego też na ostatnim Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Sztokholmie zalecono stworzenie tzw. Heart Team, czyli Zespołów Sercowych, w skład których wchodzić powinien kardiochirurg, kardiolog inwazyjny, kardiolog zachowawczy oraz anestezjolog. Tylko taki zespół lekarzy powinien podejmować decyzję o sposobie leczenia danego pacjenta z chorobą wieńcową. W zależności od stanu tętnic wieńcowych oraz stanu ogólnego pacjenta powinna zostać podjęta decyzja, czy chorego leczyć lekami, wykonać plastykę naczynia czy operację pomostowania aortalno-wieńcowego. Takich decyzji nie powinien podejmować samodzielnie kardiolog inwazyjny. Wyjątek stanowią ściśle określone stany, jak np. pacjent w zawale serca i wstrząsie kardiogennym. Dodatkowo każdy pacjent powinien zostać szczegółowo poinformowany przez lekarza prowadzącego, bez użycia żargonu medycznego, o zaletach i wadach każdego sposobu leczenia zaproponowanego przez „Heart Team” i w ten sposób powinien być wciągnięty w proces decyzyjny.
Czy „Heart Team” będzie na stałe funkcjonował w szpitalu, czy będzie powoływany tylko w wymagających tego przypadkach?
– Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego są rekomendacją standardu postępowania, nie mogącą zobowiązać prawnie jednostek szpitalnych do ich przestrzegania. Biorąc jednak pod uwagę, że rekomendacje te są oparte na licznych badaniach naukowych i w skład zespołu tworzącego te zalecenia wchodzą wybitni lekarze z całego świata, uważam, że „Heart Team” powinien stale funkcjonować przez 24 godziny na dobę i 7 dni w tygodniu w każdym ośrodku zajmujący się inwazyjnym leczeniem choroby wieńcowej. To, jak i każde inne zalecenie ma na celu poprawę jakości leczenia oraz poprawę jakości życia społeczeństwa.
Rozmawiała
Anna Piątkowska-Borek
Na temat rewaskularyzacji wieńcowej rozmawiamy z kardiochirurgiem, dr nauk med. Dariuszem Plicnerem.
Co kryje się pod pojęciem „choroby wieńcowej” i „rewaskularyzacji wieńcowej”?
– Choroba wieńcowa, która jest spowodowana miażdżycowym zwężeniem tętnic wieńcowych, czyli tych, które zaopatrują w krew mięsień sercowy, towarzyszy człowiekowi od zawsze. Miażdżycę naczyń krwionośnych stwierdzono w szczątkach ludzkich z okresu prehistorycznego, a także w naczyniach zmumifikowanych ciał faraonów.
Opisy choroby wieńcowej znane były już w starożytności. 400 lat p.n.e. Hipokrates pisał: „...skoro bóle występują do serca, szpony ściskają piersi”. Jednak dopiero w roku 1788, Celeba Hillier Parry przypisał powstawanie objawów dusznicy bolesnej zaburzeniom w krążeniu wieńcowym.
Na przestrzeni wieków zmieniał się sposób leczenia choroby wieńcowej. Pierwszym skutecznym lekiem zwalczającym dolegliwości wieńcowe była nitrogliceryna, a jej działanie odkryto w roku 1879. W dwudziestym wieku doszło do dynamicznego rozwoju farmakoterapii choroby wieńcowej. W roku 1935 Claud Beck zainicjował rewaskularyzację niedokrwiennego mięśnia sercowego poprzez mechaniczne podrażnianie nasierdzia w celu wywołania zrostów i wtórnego ukrwienia mięśnia sercowego. Kolejną próbą chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej była operacja wprowadzona w roku 1950 przez kanadyjskiego lekarza Arthura Vineberga. Vineberg wprowadzał śródmięśniowo do „tunelu” w przedniej ścianie lewej komory uszypułowany pęczek naczyniowy z drożną tętnicą piersiową wewnętrzną. Mięsień sercowy szybko wchłaniał krwiak i u niektórych chorych można było wykazać drożną tętnicę piersiową wewnętrzną, której obwodowy koniec „gubił” się w zatokach mięśnia sercowego.
Wydarzeniem, umożliwiającym powstanie skutecznej chirurgii wieńcowej było odkrycie techniki obrazowania tętnic wieńcowych, zwaną koronarografią, przez amerykańskiego kardiologa dziecięcego Mason’a Sones’a w roku 1958. Trzy lata później pierwsze w Polsce lewostronne cewnikowanie serca wprowadził profesor Jan Moll, pierwszy nauczyciel mojego nauczyciela - profesora Jerzego Sadowskiego, obecnego kierownika Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie.
9 maja 1967 roku argentyński chirurg Rene Geronimo Favaloro wykonał pierwszą udokumentowaną operację wszczepienia żylnego pomostu aortalno – wieńcowego. Celem takiego zabiegu jest wytworzenie by-passa omijającego krytycznie zwężone miejsce w tętnicy wieńcowej i prowadzące krew bezpośrednio z aorty do miejsca będącego za zwężeniem.
30 kwietnia 1970 roku profesor Jan Moll wykonuje pierwszą w Polsce operację pomostowania żylnego tętnic wieńcowych. Od tego okresu pomostowanie aortalno – wieńcowe stało się standardem w leczeniu choroby wieńcowej. W 1989 roku w Polsce wykonano 1 140 takich operacji a obecnie w samej Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii w Krakowie wykonuje się ich około 1600 rocznie.
Czym charakteryzuje się stabilna choroba wieńcowa?
– Choroba wieńcowa obejmuje stabilną chorobę wieńcową oraz Ostre Zespoły Wieńcowe. U większości chorych objawy choroby wieńcowej mają przebieg stabilny, a po okresie zaostrzeń może dochodzić do wieloletniej remisji choroby. Chorzy tacy mają krytyczne zwężenia tętnic wieńcowych (powyżej 70 % średnicy naczynia) i okresowo objawy. Najbardziej typowym objawem choroby wieńcowej jest ból za mostkiem, mający następujące cechy: ma charakter gniecenia lub ucisku (nie jest to ból kłujący), promieniuje do lewego barku i do szyi, jest wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres, trwa kilka minut i zanika po podaniu nitrogliceryny lub w spoczynku.
Kiedy mamy do czynienia z ostrym zespołem wieńcowym? Jakie są objawy i rodzaje OZW?
– Zaostrzenie dotychczas stabilnej choroby wieńcowej lub nowo powstałe dolegliwości wieńcowe zwane są Ostrym Zespołem Wieńcowym. Termin Ostre Zespoły Wieńcowe powstał w latach osiemdziesiątych XX wieku jako efekt poznania kolejności zdarzeń w patofizjologii zaostrzenia przebiegu stabilnej dotąd choroby wieńcowej lub nowopowstałego ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Obserwacje poczynione w ostatnich latach ubiegłego wieku przypisują obecnie przyczynę niekorzystnych zdarzeń w przebiegu choroby wieńcowej istnieniu niestabilnej blaszki miażdżycowej. To właśnie ewolucja niestabilnej blaszki miażdżycowej i nasilenie zmian związanych z jej pęknięciem odpowiada za wytworzenie obrazu klinicznego Ostrego Zespołu Wieńcowego. Chorzy z Ostrym Zespołem Wieńcowym tworzą continuum zmian niedokrwiennych mięśnia sercowego – od niestabilnej choroby wieńcowej i odwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego po jego nieodwracalne uszkodzenie, tj. zawały mięśnia sercowego różniące się obszarem martwicy.
Ostry Zespół Wieńcowy dzielony jest obecnie na trzy stany kliniczne: niestabilną dusznicę bolesną, świeży zawał mięśnia sercowego oraz nagły zgon sercowy. Potrzeba klasyfikacji Ostrych Zespołów Wieńcowych na poszczególne jednostki jest poniekąd tworem z konieczności sztucznym, gdyż wszystkie jego postacie nie są osobnymi jednostkami ale ściśle zazębiającymi się stanami chorobowymi, płynnie i zdradziecko nakładającymi się i przechodzącymi w kolejne dramatyczne i zabójcze odsłony.
W Ostry Zespole Wieńcowym ból w klatce piersiowej ma charakter podobny do bólu w stabilnej chorobie wieńcowej lecz zwykle jest mocniejszy, nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny lub spoczynku i trwa zwykle ponad 20 minut. Dodatkowo bólowi towarzyszy uczucie silnego niepokoju i wrażenie nadchodzącego niebezpieczeństwa.
Nowe wytyczne mówią o konieczności zespołowego podejmowania decyzji u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. W tym celu ma być powoływany specjalny zespół tzw. „Heart Team”. Kto ma wchodzić w skład takiego zespołu i jakie zadania będą mieć poszczególni członkowie?
– Ostateczne rozpoznanie choroby wieńcowej dokonuje się po wykonaniu koronarografii. W badaniu tym pod kontrolą aparatu rentgenowskiego, podaje się kontrast do tętnic wieńcowych i obserwuje czy są w nich zwężenia, jakiego stopnia i w jakiej lokalizacji. Dotychczas wykonujący to badanie kardiolog inwazyjny samodzielnie decydował, czy u pacjenta z krytycznymi zwężeniami tętnic wieńcowych wykonać plastykę zmienionego naczynia poprzez założenie stentu, czy też odesłać pacjenta do kardiochirurga, celem wykonania pomostów aortalno-wieńcowych. Wiele badań naukowych dowiodło jednak, że stentowanie tętnic wieńcowych nie jest idealną metodą leczniczą i ostudziło entuzjazm kardiologów inwazyjnych wieszczących rychły koniec roli kardiochirurga w leczeniu choroby wieńcowej. Często powstające „restenozy”, czyli ponowne zwężenia w miejscu założenia stentu powodują, że pacjent musi mieć wykonywaną plastykę wieńcową, czasami nawet kilka razy w roku. Produkowane coraz to nowsze technologicznie stenty, wyłożone lekami przeciwkrzepliwymi nie zmieniły tej sytuacji. Bywa tak, że do kardiochirurga trafia pacjent z taką ilością stentów w naczyniu wieńcowym, że nie możemy znaleźć miejsca, w którym można wykonać by-pass, a stenty są niedrożne.
Dlatego też na ostatnim Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Sztokholmie zalecono stworzenie tzw. Heart Team, czyli Zespołów Sercowych, w skład których wchodzić powinien kardiochirurg, kardiolog inwazyjny, kardiolog zachowawczy oraz anestezjolog. Tylko taki zespół lekarzy powinien podejmować decyzję o sposobie leczenia danego pacjenta z chorobą wieńcową. W zależności od stanu tętnic wieńcowych oraz stanu ogólnego pacjenta powinna zostać podjęta decyzja, czy chorego leczyć lekami, wykonać plastykę naczynia czy operację pomostowania aortalno-wieńcowego. Takich decyzji nie powinien podejmować samodzielnie kardiolog inwazyjny. Wyjątek stanowią ściśle określone stany, jak np. pacjent w zawale serca i wstrząsie kardiogennym. Dodatkowo każdy pacjent powinien zostać szczegółowo poinformowany przez lekarza prowadzącego, bez użycia żargonu medycznego, o zaletach i wadach każdego sposobu leczenia zaproponowanego przez „Heart Team” i w ten sposób powinien być wciągnięty w proces decyzyjny.
Czy „Heart Team” będzie na stałe funkcjonował w szpitalu, czy będzie powoływany tylko w wymagających tego przypadkach?
– Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego są rekomendacją standardu postępowania, nie mogącą zobowiązać prawnie jednostek szpitalnych do ich przestrzegania. Biorąc jednak pod uwagę, że rekomendacje te są oparte na licznych badaniach naukowych i w skład zespołu tworzącego te zalecenia wchodzą wybitni lekarze z całego świata, uważam, że „Heart Team” powinien stale funkcjonować przez 24 godziny na dobę i 7 dni w tygodniu w każdym ośrodku zajmujący się inwazyjnym leczeniem choroby wieńcowej. To, jak i każde inne zalecenie ma na celu poprawę jakości leczenia oraz poprawę jakości życia społeczeństwa.
Rozmawiała
Anna Piątkowska-Borek
Komentarze
Napisz komentarz