(4)
IZW – choroba rzadka, ale niebezpieczna
Zaczynać się może od gorączki o niejasnej przyczynie, dreszczy i utraty apetytu, i niejednokrotnie prowadzi do zgonu. O tym, jak poważnym schorzeniem, mimo że występującym dość rzadko, jest infekcyjne zapalenie wsierdzia, mówi lek. med. Paweł Kruszec, specjalista kardiolog z Oddziału Klinicznego Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II.
Infekcyjne zapalenie wsierdzia – co to za choroba? Jakie zmiany powoduje w organizmie?
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest to choroba spowodowana zakażeniem wsierdzia, czyli błony wyściełającej wewnętrzne powierzchnie jam serca oraz tworzącej zastawki serca. Najczęściej proces zapalny obejmuje zastawki, ale może dotyczyć także powierzchni wsierdzia przedsionków i komór lub też „ciał obcych w sercu”, jakimi są na przykład elektrody kardiostymulatora. Typową dla IZW zmianą chorobową jest wegetacja. Jest to różnej wielkości masa złożona z komórek zapalnych, kolonii bakterii, płytek krwi i włóknika. Jest ona przytwierdzona do wsierdzia. Konsekwencją zapalenia jest uszkodzenie struktur serca, głównie zastawek, tkanki okołozastawkowej oraz powstawanie zatorów obwodowych. Zatory są spowodowane odrywaniem się wegetacji i przemieszczaniem z prądem krwi. Powodują one zawały, powstawanie ropni lub stanu zapalnego innych narządów.
Czym może być wywoływane IZW?
IZW wywoływać mogą drobnoustroje takie jak bakterie, grzyby, chlamydie, mykoplazmy. Najczęściej jednak jest spowodowane przez bakterie: paciorkowce, gronkowce, enterokoki i bakterie Gram-ujemne. IZW jest poprzedzone obecnością bakterii we krwi. Schorzenia zapalne jamy ustnej, jak również niektóre zabiegi stomatologiczne mogą powodować przedostawanie się bakterii do krwi. Prawidłowy śródbłonek wsierdzia stanowi dla nich barierę i uniemożliwia kolonizację i rozwój stanu zapalnego. Natomiast w przypadkach gdy jest on uszkodzony, może stanowić dla drobnoustrojów wrota do zainfekowania zastawki.
Jacy pacjenci należą do grup ryzyka wystąpienia IZW?
Pacjenci o najwyższym ryzyku wystąpienia IZW to osoby ze sztuczną zastawką serca lub ze sztucznym materiałem zastosowanym do operacji naprawczej zastawki. Drugą grupę stanowią pacjenci po przebytym w przeszłości IZW, u których występuje większe ryzyko ponownego wystąpienia choroby. Również jego przebieg bywa wówczas cięższy, cechuje się większą ilością powikłań i większą śmiertelnością. Kolejną grupę stanowią pacjenci z wrodzona wadą serca, zwłaszcza z wadą siniczą.
Umiarkowanym ryzykiem wystąpienia IZW obarczeni są chorzy z nabytymi wadami zastawkowymi (np. spowodowanymi przebytą gorączką reumatyczną). Predysponowani są także pacjenci z wypadaniem płatka i niedomykalnością zastawki mitralnej oraz osoby z dwupłatkową zastawką aortalną (prawidłowa zastawka aortalna zbudowana jest trzech płatków).
Czy nieodpowiedni styl życia też może predysponować do rozwoju choroby?
IZW jest jednym z powikłań u narkomanów przyjmujących narkotyki drogą dożylną. Ryzyko wystąpienia jest nawet kilkakrotnie wyższe niż u pacjentów ze sztuczną zastawką czy z wadą serca pochodzenia reumatycznego. Związane jest z wstrzykiwaniem do krwi zakażonych preparatów i używaniu niesterylnych igieł i strzykawek. Najczęściej wywołuje je obecny na skórze gronkowiec złocisty i skórny. Obejmuje w większości przypadków zastawki prawego serca, głownie zastawkę trójdzielną. Przebiega z dusznością, kaszlem, bólami w klatce piersiowej. Często występuje zatorowość płucna.
U osób z gryp ryzyka wystąpienia IZW, podczas wykonywania niektórych zabiegów wymagana jest profilaktyka antybiotykowa. W przypadku jakich zabiegów profilaktyka antybiotykowa jest konieczna i dlaczego?
Wymienieni pacjenci z grupy najwyższego ryzyka wymagają profilaktyki antybiotykowej przed niektórymi zabiegami stomatologicznymi, w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia choroby. Profilaktykę należy rozważyć w przypadku zabiegów przebiegających z uszkodzeniem dziąsła lub śluzówki jamy ustnej oraz zabiegów w okolicy przywierzchołkowej zębów (także w przypadku leczenia kanałowego i usuwania kamienia nazębnego). Podczas tych zabiegów istnieje ryzyko wprowadzenia do krwiobiegu bakterii - głównie paciorkowców - mogących wywołać zapalenie wsierdzia. U tych pacjentów należy podać 30-60minut przed zabiegiem ampicylinę lub amoksycylinę w jednorazowej dawce, a u chorych uczulonych na te antybiotyki zastosować klindamycynę.
Ile czasu zwykle mija od zakażenia do pojawienia się pierwszych objawów?
IZW może rozpocząć się jako choroba ostra, a objawy rozwijają się w ciągu kilku dni. Proces zapalny w ciągu krótkiego czasu doprowadza do uszkodzenia zastawek powodując ich niedomykalność i prowadząc do ostrej niewydolności serca. Może ono także przebiegać jako choroba przewlekła. Choroba rozwija się podstępnie, powodując chroniczny stan zapalny. Niejednokrotnie pacjent trafia do wielu specjalistów. Stosowane antybiotyki i leki przeciwzapalne zmieniają obraz choroby utrudniając i wydłużając czas do postawienie właściwego rozpoznania.
Czy objawy IZW są charakterystyczne, czy łatwo je zauważyć?
Objawy zależą od rodzaju wywołującego zapalenie patogenu, rodzaju zajętych zastawek i układu odpornościowego pacjenta. Początkowe objawy są niecharakterystyczne. Najczęstszymi są gorączka lub stany podgorączkowe z dreszczami i potami. Towarzyszą im złe samopoczucie, osłabienie, utrata apetytu, czasami nudności i wymioty, chudnięcie, uogólnione bóle kostno-stawowe. W przypadku zajęcia zastawek prawego serca dominują objawy zapalenia lub zatorowości płucnej. Gdy dochodzi do uszkodzenia zastawek lewej części serca występują objawy niewydolności serca (np. duszność, łatwa męczliwość) oraz zatorowości obwodowej. Typowymi objawami zatorowości są wybroczyny na skórze, linijne wybroczyny pod paznokciami przypominające wbitą drzazgę oraz guzki Oslera, czyli bolesne zgrubienia na palcach rąk i stóp. Jednymi z najgroźniejszych są zatory do centralnego układu nerwowego powodujące niedowłady. Zawał śledziony charakteryzuje się bólem w nadbrzuszu po stronie lewej, a zatory nerek bólami okolicy lędźwiowej. Osłuchując serce chorego można stwierdzić pojawienie się nowego szmeru spowodowanego uszkodzeniem zastawki.
Jakie badania należy wykonać, by potwierdzić diagnozę?
Infekcyjne zapalenie wsierdzia wymaga specjalistycznej diagnostyki. W badaniach laboratoryjnych obecne są podwyższone wskaźniki zapalne (OB, CRP), często występuje leukocytoza, niedokrwistość, krwinkomocz i białkomocz. Rozpoznanie choroby opiera się kryteriach Duke University, które uwzględniają obecność objawów klinicznych, stwierdzenie charakterystycznych zmian zajęcia wsierdzia w badaniach obrazowych oraz wyizolowanie z krwi lub zajętych tkanek czynnika wywołującego IZW. Badanie echokardiograficzne (ECHO serca) jest podstawowym badaniem obrazowym służącym rozpoznaniu. W badaniu echo serca przezklatkowym można uwidocznić balotujace na płatkach zastawek wegetacje bakteryjne, przedziurawienie płatka czy obecność ropni. W przypadkach wątpliwych, gdy na przykład wegetacje są niewielkich rozmiarów lub gdy proces zapalny dotyczy sztucznej zastawki a badanie echo przezklatkowe nie wystarcza do uwidocznienia wegetacji konieczne jest wykonanie echo przezprzełykowego. Polega ono na wprowadzeniu przez jamę ustną do przełyku chorego głowicy echokardiograficznej (przypomina ona przyrząd do gastroskopii) i umożliwia dokładniejszą ocenę struktur serca. Natomiast diagnostyka mikrobiologiczna obejmuje kilkakrotne pobrania krwi na posiew i „wyhodowanie” odpowiedzialnego za zapalenie mikroorganizmu wraz z określeniem jego wrażliwości na antybiotyki.
Czy leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia wymaga hospitalizacji? Jeśli tak, to dlaczego?
IZW to poważne schorzenie niejednokrotnie kończące się zgonem. Wymaga dożylnego podawania antybiotyków, monitorowania stanu chorego, częstego wykonywania badań laboratoryjnych. Dlatego - poza nielicznymi przypadkami o łagodnym przebiegu, gdy pacjent po wstępnym leczeniu w szpitalu kontynuuje antybiotykoterapię w domu - leczenie IZW wymaga intensywnego leczenia szpitalnego.
Jak długo trwa leczenie?
Trwa ono kilka tygodni. Jak już wspomniałem polega na dożylnej antybiotykoterapii. Najczęściej wymaga stosowania kilku tzw. celowanych antybiotyków, to znaczy takich, na które są wrażliwe dane drobnoustroje. W wielu przypadkach nie udaje się opanować antybiotykami stanu zapalnego lub stopień uszkodzenia zastawek jest tak duży, że chorzy ci wymagają operacji kardiochirurgicznej. Polega ona na usunięciu zmienionych zapalnie tkanek, naprawie zastawek lub wszczepieniu protez zastawkowych. U chorych z zapaleniem wsierdzia na elektrodach kardiostymulatora konieczne jest usunięcie układu stymulującego serce.
Do czego może prowadzić nieleczone IZW?
Infekcyjne zapalenie wsierdzia, które jest w istocie sepsą, nieleczone prowadzi do śmierci. Miejscowa destrukcja tkanek serca powodu jego dysfunkcję, a uogólnione zakażenie postępującą niewydolność wielu narządów. Dlatego warto pamiętać, że mimo iż jest to choroba stosunkowo rzadka, to w przypadku gorączek o niejasnej przyczynie trzeba ją także mieć na uwadze, aby w porę postawić rozpoznanie i niezwłocznie wdrożyć leczenie.
Rozmawiała
Anna Piątkowska-Borek
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest to choroba spowodowana zakażeniem wsierdzia, czyli błony wyściełającej wewnętrzne powierzchnie jam serca oraz tworzącej zastawki serca. Najczęściej proces zapalny obejmuje zastawki, ale może dotyczyć także powierzchni wsierdzia przedsionków i komór lub też „ciał obcych w sercu”, jakimi są na przykład elektrody kardiostymulatora. Typową dla IZW zmianą chorobową jest wegetacja. Jest to różnej wielkości masa złożona z komórek zapalnych, kolonii bakterii, płytek krwi i włóknika. Jest ona przytwierdzona do wsierdzia. Konsekwencją zapalenia jest uszkodzenie struktur serca, głównie zastawek, tkanki okołozastawkowej oraz powstawanie zatorów obwodowych. Zatory są spowodowane odrywaniem się wegetacji i przemieszczaniem z prądem krwi. Powodują one zawały, powstawanie ropni lub stanu zapalnego innych narządów.
Czym może być wywoływane IZW?
IZW wywoływać mogą drobnoustroje takie jak bakterie, grzyby, chlamydie, mykoplazmy. Najczęściej jednak jest spowodowane przez bakterie: paciorkowce, gronkowce, enterokoki i bakterie Gram-ujemne. IZW jest poprzedzone obecnością bakterii we krwi. Schorzenia zapalne jamy ustnej, jak również niektóre zabiegi stomatologiczne mogą powodować przedostawanie się bakterii do krwi. Prawidłowy śródbłonek wsierdzia stanowi dla nich barierę i uniemożliwia kolonizację i rozwój stanu zapalnego. Natomiast w przypadkach gdy jest on uszkodzony, może stanowić dla drobnoustrojów wrota do zainfekowania zastawki.
Jacy pacjenci należą do grup ryzyka wystąpienia IZW?
Pacjenci o najwyższym ryzyku wystąpienia IZW to osoby ze sztuczną zastawką serca lub ze sztucznym materiałem zastosowanym do operacji naprawczej zastawki. Drugą grupę stanowią pacjenci po przebytym w przeszłości IZW, u których występuje większe ryzyko ponownego wystąpienia choroby. Również jego przebieg bywa wówczas cięższy, cechuje się większą ilością powikłań i większą śmiertelnością. Kolejną grupę stanowią pacjenci z wrodzona wadą serca, zwłaszcza z wadą siniczą.
Umiarkowanym ryzykiem wystąpienia IZW obarczeni są chorzy z nabytymi wadami zastawkowymi (np. spowodowanymi przebytą gorączką reumatyczną). Predysponowani są także pacjenci z wypadaniem płatka i niedomykalnością zastawki mitralnej oraz osoby z dwupłatkową zastawką aortalną (prawidłowa zastawka aortalna zbudowana jest trzech płatków).
Czy nieodpowiedni styl życia też może predysponować do rozwoju choroby?
IZW jest jednym z powikłań u narkomanów przyjmujących narkotyki drogą dożylną. Ryzyko wystąpienia jest nawet kilkakrotnie wyższe niż u pacjentów ze sztuczną zastawką czy z wadą serca pochodzenia reumatycznego. Związane jest z wstrzykiwaniem do krwi zakażonych preparatów i używaniu niesterylnych igieł i strzykawek. Najczęściej wywołuje je obecny na skórze gronkowiec złocisty i skórny. Obejmuje w większości przypadków zastawki prawego serca, głownie zastawkę trójdzielną. Przebiega z dusznością, kaszlem, bólami w klatce piersiowej. Często występuje zatorowość płucna.
U osób z gryp ryzyka wystąpienia IZW, podczas wykonywania niektórych zabiegów wymagana jest profilaktyka antybiotykowa. W przypadku jakich zabiegów profilaktyka antybiotykowa jest konieczna i dlaczego?
Wymienieni pacjenci z grupy najwyższego ryzyka wymagają profilaktyki antybiotykowej przed niektórymi zabiegami stomatologicznymi, w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia choroby. Profilaktykę należy rozważyć w przypadku zabiegów przebiegających z uszkodzeniem dziąsła lub śluzówki jamy ustnej oraz zabiegów w okolicy przywierzchołkowej zębów (także w przypadku leczenia kanałowego i usuwania kamienia nazębnego). Podczas tych zabiegów istnieje ryzyko wprowadzenia do krwiobiegu bakterii - głównie paciorkowców - mogących wywołać zapalenie wsierdzia. U tych pacjentów należy podać 30-60minut przed zabiegiem ampicylinę lub amoksycylinę w jednorazowej dawce, a u chorych uczulonych na te antybiotyki zastosować klindamycynę.
Ile czasu zwykle mija od zakażenia do pojawienia się pierwszych objawów?
IZW może rozpocząć się jako choroba ostra, a objawy rozwijają się w ciągu kilku dni. Proces zapalny w ciągu krótkiego czasu doprowadza do uszkodzenia zastawek powodując ich niedomykalność i prowadząc do ostrej niewydolności serca. Może ono także przebiegać jako choroba przewlekła. Choroba rozwija się podstępnie, powodując chroniczny stan zapalny. Niejednokrotnie pacjent trafia do wielu specjalistów. Stosowane antybiotyki i leki przeciwzapalne zmieniają obraz choroby utrudniając i wydłużając czas do postawienie właściwego rozpoznania.
Czy objawy IZW są charakterystyczne, czy łatwo je zauważyć?
Objawy zależą od rodzaju wywołującego zapalenie patogenu, rodzaju zajętych zastawek i układu odpornościowego pacjenta. Początkowe objawy są niecharakterystyczne. Najczęstszymi są gorączka lub stany podgorączkowe z dreszczami i potami. Towarzyszą im złe samopoczucie, osłabienie, utrata apetytu, czasami nudności i wymioty, chudnięcie, uogólnione bóle kostno-stawowe. W przypadku zajęcia zastawek prawego serca dominują objawy zapalenia lub zatorowości płucnej. Gdy dochodzi do uszkodzenia zastawek lewej części serca występują objawy niewydolności serca (np. duszność, łatwa męczliwość) oraz zatorowości obwodowej. Typowymi objawami zatorowości są wybroczyny na skórze, linijne wybroczyny pod paznokciami przypominające wbitą drzazgę oraz guzki Oslera, czyli bolesne zgrubienia na palcach rąk i stóp. Jednymi z najgroźniejszych są zatory do centralnego układu nerwowego powodujące niedowłady. Zawał śledziony charakteryzuje się bólem w nadbrzuszu po stronie lewej, a zatory nerek bólami okolicy lędźwiowej. Osłuchując serce chorego można stwierdzić pojawienie się nowego szmeru spowodowanego uszkodzeniem zastawki.
Jakie badania należy wykonać, by potwierdzić diagnozę?
Infekcyjne zapalenie wsierdzia wymaga specjalistycznej diagnostyki. W badaniach laboratoryjnych obecne są podwyższone wskaźniki zapalne (OB, CRP), często występuje leukocytoza, niedokrwistość, krwinkomocz i białkomocz. Rozpoznanie choroby opiera się kryteriach Duke University, które uwzględniają obecność objawów klinicznych, stwierdzenie charakterystycznych zmian zajęcia wsierdzia w badaniach obrazowych oraz wyizolowanie z krwi lub zajętych tkanek czynnika wywołującego IZW. Badanie echokardiograficzne (ECHO serca) jest podstawowym badaniem obrazowym służącym rozpoznaniu. W badaniu echo serca przezklatkowym można uwidocznić balotujace na płatkach zastawek wegetacje bakteryjne, przedziurawienie płatka czy obecność ropni. W przypadkach wątpliwych, gdy na przykład wegetacje są niewielkich rozmiarów lub gdy proces zapalny dotyczy sztucznej zastawki a badanie echo przezklatkowe nie wystarcza do uwidocznienia wegetacji konieczne jest wykonanie echo przezprzełykowego. Polega ono na wprowadzeniu przez jamę ustną do przełyku chorego głowicy echokardiograficznej (przypomina ona przyrząd do gastroskopii) i umożliwia dokładniejszą ocenę struktur serca. Natomiast diagnostyka mikrobiologiczna obejmuje kilkakrotne pobrania krwi na posiew i „wyhodowanie” odpowiedzialnego za zapalenie mikroorganizmu wraz z określeniem jego wrażliwości na antybiotyki.
Czy leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia wymaga hospitalizacji? Jeśli tak, to dlaczego?
IZW to poważne schorzenie niejednokrotnie kończące się zgonem. Wymaga dożylnego podawania antybiotyków, monitorowania stanu chorego, częstego wykonywania badań laboratoryjnych. Dlatego - poza nielicznymi przypadkami o łagodnym przebiegu, gdy pacjent po wstępnym leczeniu w szpitalu kontynuuje antybiotykoterapię w domu - leczenie IZW wymaga intensywnego leczenia szpitalnego.
Jak długo trwa leczenie?
Trwa ono kilka tygodni. Jak już wspomniałem polega na dożylnej antybiotykoterapii. Najczęściej wymaga stosowania kilku tzw. celowanych antybiotyków, to znaczy takich, na które są wrażliwe dane drobnoustroje. W wielu przypadkach nie udaje się opanować antybiotykami stanu zapalnego lub stopień uszkodzenia zastawek jest tak duży, że chorzy ci wymagają operacji kardiochirurgicznej. Polega ona na usunięciu zmienionych zapalnie tkanek, naprawie zastawek lub wszczepieniu protez zastawkowych. U chorych z zapaleniem wsierdzia na elektrodach kardiostymulatora konieczne jest usunięcie układu stymulującego serce.
Do czego może prowadzić nieleczone IZW?
Infekcyjne zapalenie wsierdzia, które jest w istocie sepsą, nieleczone prowadzi do śmierci. Miejscowa destrukcja tkanek serca powodu jego dysfunkcję, a uogólnione zakażenie postępującą niewydolność wielu narządów. Dlatego warto pamiętać, że mimo iż jest to choroba stosunkowo rzadka, to w przypadku gorączek o niejasnej przyczynie trzeba ją także mieć na uwadze, aby w porę postawić rozpoznanie i niezwłocznie wdrożyć leczenie.
Rozmawiała
Anna Piątkowska-Borek
Komentarze
Napisz komentarz