Bez względu na wiek dziecka i sposób żywienia w codziennej praktyce biegunką nazywamy znamienne zwiększenie liczby wypróżnień w ciągu doby w porównaniu do poprzedniego okresu i/lub zmian konsystencji stolca na płynną lub półpłynną. Z biegunką mamy też do czynienia, gdy stolec o luźnej konsystencji zawiera krew, ropę lub dużą ilość śluzu.

Biegunka trwająca do 10 dni, określana jest mianem ostrej, jeżeli natomiast utrzymuje się dłużej niż 10-14 dni, uznawana jest za przewlekłą. Biegunka przewlekła zaś jest już poważnym problemem zdrowotnym, wymagającym konsultacji specjalistycznej, a często także hospitalizacji.
 
Przyczyny biegunek

Biegunka może mieć wiele przyczyn. Trzy najczęstsze przyczyny ostrych biegunek u dzieci w Polsce to:
- infekcja wirusowa (głównie rotawirusy, adenowirusy i norowirusy)
- błędy dietetyczne
- powikłanie po leczeniu doustnym antybiotykiem.

 Infekcje bakteryjne lub inne poważne organiczne przyczyny biegunki są znacznie rzadszym powodem dolegliwości, choć oczywiście nie należy o nich zapominać.

Najczęściej jednak ostre biegunki, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, są wynikiem zakażenia przewodu pokarmowego na skutek działania wirusów (rotawirusy, adenowirusy i norowirusy), bakterii (np. Salmonella, E. coli, Campylobacter jejuni, Shigella) oraz zatrucia egzotoksynami bakterii (np. Staphylococcus ureus, Clostridium perfrigens). Rzadziej natomiast ta choroba wynika z zakażenia pierwotniakami (tj. Giardia lamblia, Cryptosporidium).
 
Leczenie

Częstość występowania biegunki u dzieci poniżej trzeciego roku życia to 0,5-1,9 epizodu na dziecko w ciągu roku. Każde dziecko w zasadzie w ciągu roku może mieć biegunkę. To jest naprawdę dużo. Część biegunek przechodzi jednak sama. Zawsze mówię rodzicom moich małych pacjentów, że z biegunką jest jak z katarem – leczony trwa 7 dni, nieleczony tydzień. Niektóre dzieci zrobią 2-3 stolce biegunkowe i dolegliwość sama przechodzi, natomiast u niektórych objawy utrzymują się nawet przez tydzień. Jeśli zaś dziecko nie ma objawów odwodnienia, nie ma zbytnich powodów do niepokoju.

W większości przypadków ostra biegunka może być leczona w domu. Przeważnie jest ona schorzeniem „samoograniczającym się”. Oznacza to, że podstawą leczenia jest leczenie objawowe, polegające na prawidłowym doustnym nawadnianiu dziecka, co zapobiega zaburzeniom gospodarki wodno-elektrolitowej. Spośród substancji wspomagających nawadnianie doustne, udokumentowaną skuteczność w skracaniu czasu trwania biegunki mają niektóre probiotyki i smektyn dwuoktanościenny.

Zalecany schemat nawadniania doustnego dzieci z ostra biegunką został opracowany przez ekspertów Grupy Roboczej ds. Ostrej Biegunki Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPGHAN). Schemat ten zakłada stosowanie doustnych płynów nawadniających (DPN) jako podstawowego leczenia pierwszego rzutu u dzieci z ostrą biegunką i odwodnieniem (od lekkiego do umiarkowanego).
 

Doustny płyn nawadniający (DPN) jest płynem o odpowiednio zbilansowanym składzie jonów, glukozy i wodorowęglanów, wykorzystującym mechanizm czynnego wchłaniania sodu i glukozy, pociągających za sobą cząsteczki wody. Można go podawać doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy, a w przypadku wystąpienia wymiotów płyn należy schłodzić i podawać małe porcje (np. po 5 ml co parę minut). Przy zastosowaniu nawadniania tymi płynami można zmniejszyć objawy biegunki nawet u dzieci odwodnionych w stopniu średnim. Dzięki temu mały pacjent uniknie pobytu w szpitalu.
 

W leczeniu biegunki metoda nawadniania doustnego wyróżniono dwie fazy:

1. Faza rehydratacji (pierwsze 3-4 godziny)
W pierwszych 3-4 godzinach nawadniania doustnego należy odstawić dotychczas stosowaną dietę i podawać wyłącznie DPN w łącznej ilości około 50-100 ml/kg masy ciała dziecka (tzw. przerwa wodna). Jeżeli pomimo przerwy wodnej dziecko stale oddaje biegunkowe stolce, należy uzupełniać bieżące straty wody i elektrolitów podając dodatkowe porcje DPN w ilości 5-10 ml/kg  masy ciała po każdym stolcu.
2. Faza leczenia podtrzymującego

Po okresie 3-4 godzin wyłącznego nawadniania doustnego można rozpocząć realimentację, czyli jedzenie. Obecnie zaleca się maksymalnie wczesny powrót do diety stosowanej przed wystąpieniem biegunki. W tym czasie wskazane jest kontynuowanie podawania DPN w dawce 5-10 ml/kg po każdym stolcu biegunkowym lub wymiotach, aż do chwili ustąpienia biegunki.

Dziecka w tym czasie nie należy głodzić – głodzenie zwiększyłoby ryzyko przejścia biegunki w biegunkę przewlekłą.
 
Należy jednak pamiętać, że dostępne w sklepach klarowne soki owocowe czy coca-cola nie powinny być rutynowo zalecane w ostrej biegunce, są bowiem hipersmolarne (mogą spowodować biegunkę osmotyczną) oraz mają nieodpowiedni skład jonowy. W przypadku odwodnienia optymalne wchłanianie wody i elektrolitów zapewnia wyłącznie zbilansowany skład DPN.
 
W niektórych przypadkach nawadnianie doustne nie jest jednak możliwe lub nie jest wystarczające. Na przykład u odwodnionego dziecka (w stanie ciężkim – powyżej 10% odwodnienia) mogą występować częste wymioty, co uniemożliwia nawadnianie doustne. Wtedy trzeba dziecko zostawić w szpitalu i od razu podłączyć mu kroplówkę. W takim przypadku dziecko może być nawadniane tylko drogą dożylną.

Dożylne podawanie płynów jest konieczne szczególnie w następujących przypadkach (cyt. za H. Szajewską):

- biegunka przebiegająca z ciężkim odwodnieniem (>10%)
- objawy wstrząsu
- chory nieprzytomny
- objawy niedrożności przewodu pokarmowego
- uporczywe wymioty pomimo odpowiedniego nawadniania doustnego
- niepowodzenie nawadniania doustnego.

 
Należy podkreślić, że sam fakt współwystępowania wymiotów nie jest bezwzględnym wskazaniem do nawadniania dożylnego lub hospitalizacji. Wymioty są bardzo częstym elementem obrazu klinicznego zatruć pokarmowych i zakażeń rotawirusowych, zwykle poprzedzającym wystąpienie biegunki. U wielu pacjentów, u których występowały wymioty, można stosować DPN. Należy jednak przestrzegać zasady nawadniania małymi porcjami – u niemowląt i małych dzieci około 5 ml co 1-2 minuty, najlepiej płynem schłodzonym.
 

Zagrożenia

W wyniku biegunki i wymiotów dochodzi do strat wody i elektrolitów (sodu, potasu, chloru, wodorowęglanów). Jeżeli nie są one skutecznie uzupełniane, rozwija się odwodnienie organizmu. Ze względów praktycznych stopień odwodnienia ocenia się zwykle w procentach ubytku masy ciała. Optymalną metodą jest porównanie aktualnej masy ciała chorego z wynikiem pomiaru wykonywanego niedługo przed zachorowaniem. Częściej jednak stopień odwodnienia trzeba oszacować na podstawie objawów klinicznych takich jak suche śluzówki, zapadnięte ciemię i niemowląt, mało elastyczna skóra, spadek objętości oddawanego moczu.
 
Jak zapobiegać biegunkom

Zapobieganie to głównie dbanie o prawidłowy stan odżywienia dziecka oraz przestrzeganie zasad higieny – mycie rąk. W przypadku niemowląt można zastosować działanie profilaktyczne, takie jak szczepienie p/rotawirusom, które zapobiega zakażeniu wirusem rota. Również karmienie piersią zmniejsza częstość występowania biegunek u małych dzieci i powoduje łagodniejszy ich przebieg.
 
Uwagi praktyczne

- Dość często obserwuje się, że po 4 godzinach przerwy wodnej ponowne wprowadzenie normalnej diety powoduje przejściowe zwiększenie liczby stolców, czasami są one nawet zdecydowanie luźniejsze. Może to budzić niepokój rodziców, ale jest to sytuacja prawidłowa, która mieści się w obrazie klinicznym ostrej biegunki. W takich sytuacjach podstawa leczenia jest regularne wyrównywanie strat płynów dodatkowymi porcjami DPN.

- Kłopoty z akceptacją DPN najczęściej pojawiają się u dzieci bez objawów odwodnienia. Dzieci naprawdę odwodnione zwykle piją DPN bez oporów.

- U większości dzieci chorych na ostrą biegunkę nie jest konieczna diagnostyka mikrobiologiczna, ponieważ wynik posiewu kału nie zmienia podstawowych zasad leczenia.

- W olbrzymiej większości przypadków ostra biegunka nie wymaga stosowania antybiotyków lub chemioterapeutyków. Nawet potwierdzona mikrobiologicznie salmonelloza wymaga antybiotyku wyłącznie w ciężkich przypadkach lub gdy chory należy do grupy podwyższonego ryzyka uogólnionego zakażenia (np. wiek poniżej trzeciego miesiąca życia lub potwierdzone niedobory odporności). Także samo stwierdzenie biegunki krwistej, bez gorączki lub innych niepokojących objawów, nie wymaga rutynowej antybiotykoterapii.

- Wtórna nietolerancja laktozy w przebiegu ostrej biegunki jest obecnie bardzo rzadka, tak więc nie ma wskazań do rutynowego stosowania diety ubogo – lub bezlaktozowej.
 
- U dzieci karmionych piersią zaleca się kontynuację karmienia piersią zarówno w fazie dehydratacji, jak i w fazie leczenia podtrzymującego.
 

dr med. Katarzyna Przybyszewska,
 specjalista gastroenterolog,
Kierownik Poradni Gastrologicznej
w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym  im. Św. Ludwika
w Krakowie