Jaki odsetek wszystkich pacjentów w Przychodni Metabolicznej działającej przy Klinice Chorób Metabolicznych CM UJ stanowiły kobiety w ciąży na początku Pani praktyki lekarskiej?

Pracuję w Klinice czternasty rok. Pamiętam, że na początku, jak zaczynałam pracę, kobiet w ciąży, które przychodziły do Przychodni było dwie, trzy, może cztery tygodniowo. W tym momencie mamy około trzydziestu kilku dziennie, a bywa że jest ich jeszcze więcej, nawet około pięćdziesięciu. Niewątpliwie na przestrzeni tych kilkunastu lat zaobserwowaliśmy ogromny wzrost liczby pacjentek z cukrzycą ciążową. 

Co, według Pani obserwacji, jest najczęstszą przyczyną występowania cukrzycy ciążowej?

Są to takie czynniki ryzyka jak otyłość czy nadwaga, starszy wiek (powyżej 35 roku życia), kolejne ciąże, dodatni wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy. Zatem grupa otyłych starszych wieloródek jest szczególnie narażona na wystąpienie cukrzycy ciążowej. Obecnie kobiety decydują się na macierzyństwo w coraz późniejszym wieku, często też są otyłe.
Niestety jest też coraz większa liczba kobiet nie należących do grupy ryzyka – młodych, szczupłych, noszących dopiero pierwsze dziecko, w dodatku bez dodatniego cukrzycowego wywiadu rodzinnego. Nie wiadomo na razie, dlaczego u nich cukrzyca się pojawia. Wiemy natomiast na pewno, że jeśli cukrzyca wystąpi podczas ciąży, to podczas kolejnych też zwykle występuje. Możliwe, że te kobiety mają jakąś predyspozycje genetyczną, która jak do tej pory w rodzinie się jeszcze nie pojawiła. Może rodzice ciężarnej też w przyszłości zachorują, albo po prostu właśnie u tej kobiety cukrzyca pojawiła się po raz pierwszy. Ta grupa kobiet bez czynnika ryzyka jest niestety dość spora i wystąpienie cukrzycy jest dla nich dużym zaskoczeniem.

Czy u wszystkich Pani pacjentek cukrzyca ciążowa ustępuje po porodzie?

W medycynie nie można powiedzieć „wszystkie”. U większości kobiet cukrzyca ciążowa ustępuje, ale nie u wszystkich. Zwykle jest te kilka procent, u których niestety zostaje albo stan przedcukrzycowy albo cukrzyca. Pacjentki zawsze pytają, czy na 100 % cukrzyca po porodzie ustąpi i wtedy odpowiadam, że na 95 %. Nie ma 100 % w medycynie, zatem u większości kobiet, u których cukrzyca była wykryta w czasie ciąży, ustępuje po porodzie. Ale zawsze jest te kilka procent, gdy może zostać.

W ciąży może się pojawić także cukrzyca zależna od insuliny, która zostanie już do końca życia, jak i cukrzyca typu 2. Musimy to wziąć pod uwagę, zwłaszcza jeśli mamy kobietę, u której wykryliśmy cukrzycę już w pierwszych tygodniach ciąży. Np. wykrycie cukrzycy w siódmym tygodniu ciąży świadczy o tym, że zaburzenia gospodarki cukrowej miały miejsce już przed ciążą.

Typowa cukrzyca ciążowa jest bowiem wykrywana w 24-28 tygodniu ciąży i po porodzie zwykle ustępuje. Jeśli jest natomiast pojawia się we wczesnych tygodniach ciąży, to znaczy, że to nie ciąża wpłynęła na jej pojawienie się. Kobieta już wcześniej na nią chorowała, nawet o tym nie wiedząc.

Jak wygląda opieka lekarza diabetologa nad kobietą w ciąży, u której stwierdzono cukrzycę?

Zwykle pacjentki kierowane są do naszej Poradni Diabetologicznej dla Kobiet w Ciąży przez ginekologów. Na pierwszej wizycie weryfikujemy wyniki przeprowadzonych badań. Są to zwykle wyniki obciążenia glukozą, inaczej mówiąc tzw. krzywa cukrowa. Oceniany jest poziom cukru we krwi przed i po wypiciu rozpuszczonej w wodzie odpowiedniej ilości glukozy. Na takiej podstawie stawia się rozpoznanie cukrzycy ciążowej. Czasem, jeżeli są jakieś nieprawidłowości w wykonanych badaniach, powtarza się wyniki.

W przypadku postawienia diagnozy stwierdzającej cukrzycę ciążową zalecamy dietę cukrzycową i pomiary cukrów we krwi przy pomocy glukometru. Nasze dietetyczki uczą wtedy pacjentkę, co, kiedy i w jakich ilościach ma zjeść. Z kolei pielęgniarki instruują chorą o jakich porach i w jaki sposób należy mierzyć poziom glikemii przy pomocy gleukometru (6 x dziennie), który jest im wypożyczany w naszej Poradni.

Pierwsza wizyta to zatem konsultacja lekarska plus edukacja pacjentki. Po niej pacjenta rozpoczyna stosowanie diety i pomiary glikemii.
Pacjentki przychodzą następnie po 5-7 dniach. Sprawdzamy poziomy cukru i to, czy w właściwy sposób stosują się do zaleceń dietetycznych. Niestety pacjentki często mają tendencję do zmniejszania ilości spożywanego jedzenia, ponieważ boją się wyższych poziomów cukru i w efekcie chudną. Nie powinno tak być. Ciąża to nie jest odpowiedni czas na odchudzanie się. Należy tak dobrać kaloryczność diet, aby ciężarna z cukrzycą przybierała na wadze stopniowo, tak jak każda kobieta w ciąży.

Po sprawdzeniu poziomu cukru u pacjentki, decydujemy, czy należy rozpocząć leczenie insuliną czy nie. Jeśli cukry przekraczają zalecane wartości (90mg/dl na czczo i 120 mg/dl 1 godz. po posiłku), to zaczynamy insulinoterapię. Jeżeli są graniczne wartości modyfikujemy rozkład posiłków. Zwykle zalecamy spożywanie dziewięciu posiłków dziennie. Staramy się też dostosować je do trybu życia pacjentki. Są przecież i panie, które już o 6:00 rano wstają i są głodne, u nich trzeba więc śniadanie przesunąć na wcześniejszą porę. Taka jest właśnie moja rola.

Zwykle kolejne wizyty są co dwa-trzy tygodnie. Monitorujemy wagę ciała pacjentki i płodu, oceniamy cukry i stosowanie diety. Bardzo pomocne jest jeśli pacjentki spisują co zjadły każdego dnia, wtedy łatwiej jest skorygować błędy. Wagę dziecka oceniamy na podstawie wykonanego przez ginekologa USG. Prosimy pacjentki o przynoszenie wyników wykonanych USG między 28 a 32, a potem między 34, a 36 tygodniem ciąży. Idealna waga dziecka w 30 tygodniu ciąży to 1.5 kg. Jeśli jest ono za duże, to może to świadczyć o złym wpływie cukrów na dziecko.

Makrosomia płodu czyli za duże dziecko w stosunku do wieku ciąży jest najpowszechniejszym powikłaniem cukrzycy ciążowej. Zwykle za duży jest też obwód brzuszka u dziecka. Jeżeli matka ma wysokie cukry, to trzustka dziecka produkuje dużo insuliny, aby te wysokie cukry docierające do dziecka z krążenia matki obniżyć. Insulina jest  hormonem anabolicznym i jej nadmiar powoduje rozrost tkanki tłuszczowej u dziecka.

Oprócz poziomów glikemii wymiary i waga dziecka są niezwykle ważne, w przypadku granicznych wartości glikemii, ale przy obecności makrosomii płodu decydujemy się na wdrożenie insuliny. Normalizacja poziomu cukrów spowalnia wzrost dziecka.
Tak więc głównym powikłaniem cukrzycy ciążowej są zbyt duże dzieci, mające powyżej 4 kg. Wady układu kostno-stawowego, tj. wady kręgosłupa, szpotawość stóp, wady serca czy też innych układów nieco częściej występują u pacjentek z nieleczoną cukrzycą ciążową. Wystąpienie cukrzycy w ciąży powoduje, że jest to tzw. ciąża wysokiego ryzyka i  taka pacjentka wymaga szczególnej troski i nadzoru diabetologiczno – ginekologicznego.
   
    Rozmawiała
Anna Maria Piątkowska