Najczęściej są to kołatania serca z towarzyszącym niepokojem, osłabieniem, zawrotami głowy, mroczkami przed oczami. W pewnych przypadkach arytmia może manifestować się również bólami w klatce piersiowej, omdleniem, drgawkami. Nierzadko zdarzają się bezsenności i nagłe przebudzenia spowodowane nocną arytmią. W związku z różnorodnością odczuć niektórzy pacjenci nie odczuwają dolegliwości podczas nawet groźnych dla życia arytmii, dlatego jedynym zwiastunem zagrożenia życia są u nich wyniki przeprowadzonej diagnostyki elektrokardiologicznej.
 
Jakie są przyczyny i rodzaje arytmii serca i do czego może prowadzić ?

Arytmia może powstawać bez uchwytnej przyczyny organicznej, wtedy nazywamy ją arytmią idiopatyczną. Istnieje wiele specyficznych rodzajów arytmii uwarunkowanej genetycznie, niestety o groźnym zwykle przebiegu. Najczęściej jednak przyczyną arytmii, zwłaszcza tych najgroźniejszych jest choroba niedokrwienna serca. Przebycie zawału serca i niewydolność krążenia w szczególny sposób usposabia do powstania groźnych dla życia arytmii komorowych. Arytmie mogą być konsekwencją przebytych stanów zapalnych serca, nadciśnienia tętniczego, nadczynności tarczycy.

Nawet tak pozornie łagodne zaburzenia jak utrata potasu lub magnezu mogą wyzwalać groźne zaburzenia rytmu. Wielokrotnie spotykamy się z częstoskurczami powstającymi paradoksalnie jako wynik zwolnienia akcji serca, wtedy posiłkujemy się wdrożeniem stymulacji serca, czyli implantacją rozrusznika. Poza typowymi, łagodnymi objawami arytmia może prowadzić do omdleń, długotrwałej utraty przytomności, a nawet zgonu. Zależy to od rodzaju zaburzeń rytmu. Istnieją niegroźne pojedyncze dodatkowe skurcze nadkomorowe i komorowe. Ale te skurcze mogą układać się w pary, salwy i długotrwałe częstoskurcze. Te ostatnie mogą degenerować do trzepotania i migotania komór. Najgroźniejszymi typami arytmii są: częstoskurcz komorowy, trzepotanie oraz migotanie komór. Te dwie ostatnie formy prowadzą do najgroźniejszych konsekwencji, dlatego jedynym ratunkiem jest natychmiastowe wykonanie kardiowersji lub defibrylacji elektrycznej.

Podejrzewając, że utrata przytomności jest wynikiem komorowych zaburzeń rytmu, w oczekiwaniu na elektroterapię, należy niezwłocznie podjąć akcję reanimacyjną z zewnętrznym masażem serca i sztuczną wentylacją. Niekiedy jednak niegroźne z pozoru arytmie takie jak migotanie przedsionków mogą być przyczyną udaru mózgowego i dożywotniego kalectwa. Jeśli nie podejmie się właściwego leczenia przeciwzakrzepowego, w ich dłuższym przebiegu może wystąpić tworzenie się wewnątrzesercowego zakrzepu migrującego następnie do naczyń mózgowych.

Jaka jest najskuteczniejsza metoda korygowania arytmii  i zapobiegania nagłej śmierci sercowej ?

Najskuteczniejszą metodą leczenia groźnych dla życia arytmii jest implantowanie wszczepialnych kardiowerterów-defibrylatorów. Elektroterapia bowiem jest jedyną metodą mogącą skutecznie umiarowić migotanie, trzepotanie i niektóre formy częstoskurczów komorowych, czyli potencjalnie śmiertelnych arytmii. Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory to hybrydowe urządzenia składające się z modułu stymulacji anty-bradyarytmicznej, stymulacji anty-tachyarytmicznej, i wysokoenergetycznych kardiowersji/defibrylacji. Układ tego urządzenia to korpus zamknięty w małej tytanowej puszce umieszczonej w okolicy podobojczykowej oraz jedna lub dwie elektrody ufiksowane wewnątrz komory i przedsionka serca.

Metodą wspomagającą są próby eliminacji źródła arytmii w sercu metodą tzw. ablacji. Jednak nie wszystkie arytmie mają ściśle zdeterminowaną lokalizację w sercu, i próby poszukiwania substratu arytmogennego skazane są często na niepowodzenie. Nie bez znaczenia jest farmakoterapia antyarytmiczna i wspomagająca. Mam tu na myśli leczenie schorzeń współistniejących nasilających intensywność zaburzeń rytmu. Oczywistym jest, że nie można pozostawić bez leczenia farmakologicznego choroby wieńcowej, nadciśnienia, nadczynności tarczycy czy niedoborów elektrolitowych.

Czy implantacja kardiowertera-defibrylatora ICD stanowi standardową metodę leczenia arytmii w Polskich szpitalach?

Oczywiście tak. Jeżeli szpital nie ma możliwości implantacji ICD we własnym zakresie, to zobligowany jest przepisami medycznymi (tzw. standardami) do skierowania pacjenta na implantację do właściwej jednostki medycznej. Nie do pomyślenia jest aby ignorowano standardy dotyczące prewencji nagłej śmierci sercowej. A sprowadza się to głównie do implantacji ICD. I to zarówno u pacjentów którzy przebyli zatrzymanie krążenia (prewencja wtórna), jak i pacjentów prezentujących istotne czynniki ryzyka rozwoju groźnych dla życia arytmii. Typowym czynnikiem ryzyka jest znamienne upośledzenie kurczliwości serca z objawami niewydolności krążenia, szczególnie po przebyciu zawału serca. Chyba niewiele jest dziedzin medycyny, gdzie postępowanie w krajowych ośrodkach od wielu lat było w pełni zgodne ze standardami światowymi.

Nie chodzi tu bowiem o zabezpieczenie jedynie jakości życia, ale o efektywną ochronę życia ludzkiego. Nasze przekonanie o słuszności terapii ICD wynika z wielu badań wieloośrodkowych które udowodniły wysoką skuteczność w zakresie zapobiegania nagłej śmierci sercowej. Należy nadmienić, że pierwszy defibrylator został skonstruowany i implantowany w zespole kierowanym przez dr Mirowskiego w USA. Urodził się on w Warszawie, a wstępny okres studiów medycznych odbył na Akademii Medycznej w Gdańsku.
 
Czy wszczepiane defibrylatory są refundowane przez NFZ ?

Tak, są refundowane. Można mieć zastrzeżenia do uboższego traktowania kontroli defibrylatorów, natomiast NFZ w pełni refunduje szpitalom wydatki związane z zakupem sprzętu implantowalnego.
 
Jaki jest okres oczekiwania na zabieg i które szpitale w Krakowie specjalizują się w implantacji defibrylatorów ICD ?

W naszym ośrodku implantacje ICD ze wskazań profilaktyki wtórnej są traktowane bezwzględnie priorytetowo, i implantacje takie obywają się bez oczekiwania, tuż po obligatoryjnym okresie przygotowania pacjenta do zabiegu. Pacjenci w ramach profilaktyki pierwotnej także nie czekają długo, w zależności od istotności czynników ryzyka trwa to od 1 do 3 tygodni.

W tym czasie pacjenci są odpowiednio przygotowywani, i pozostają na leczeniu farmakologicznym. W Krakowie ICD implantowane są w Klinice Elektrokardiologii CMUJ w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II przy ulicy Prądnickiej 80, oraz w I Klinice Kardiologii i Nadciśnienia Tętniczego CMUJ przy ul. Kopernika 17.
 
Czy  wszczepienie kardiowertera-defibrylatora ICD jest skomplikowanym i ryzykownym zabiegiem?

Zabieg implantacji ICD jest o wiele bardziej skomplikowany niż wszczepienie rozrusznika serca. Trwa on od ok. 1 do ok. 2 godzin. Poza bowiem elementem wykrywania bradykardii i stymulacji serca, ICD zawiera skomplikowane układy wykrywania i analizy zaburzeń rytmu, a także generowania wysokoenergetycznych wyładowań mogących być kojarzonymi według różnych algorytmów. Wymaga to czasochłonnej wnikliwości i doświadczenia w zakresie programowania parametrów.

Ponadto w trakcie implantacji mierzymy i oceniamy większą ilość wartości bioelektrycznych serca. Niejednokrotnie zdarza się że zmuszeni jesteśmy do wykonania wszystkich czynności powtórnie po stwierdzeniu wysokiego progu defibrylacji po zakończeniu procedury. Ten kto określa zabieg manewrowania cewnikami w sercu jako w pełni bezpieczny, mija się z prawdą.

Dodatkowym czynnikiem ryzyka śródoperacyjnego jest konieczność wykonania indukcji migotania komór celem kontroli działania urządzenia po jego implantacji. Jednakże realne ryzyko komplikacji jest minimalne. W zależności od doświadczenia zespołu implantującego ryzyko powikłań miejscowych nie przekracza 1%. W naszym materiale obejmującym 800 pacjentów, nie zdarzył się ani jeden zgon śródoperacyjny oraz ani jedna objawowa perforacja serca.
 
Czym zasilany jest kardiowerter-defibrylator ICD i jaka jest trwałość tego urządzenia?

Kondensatory ICD generujące wysokoenergetyczne wyładowania zasilane są bateriami litowo-jodowymi. Trwałość urządzenia zależy od ilości interwencji antyarytmicznych, zwłaszcza defibrylacji. O jakości urządzeń mogą świadczyć statystyki naszych pacjentów, u których ilość interwencji wynosiła do kilku tysięcy, w tym do 200 defibrylacji.

Nie bez znaczenia jest częstość włączania się stymulacji i typ urządzenia w zakresie ilości elektrod. Wiadomo bowiem iż urządzenia bardziej skomplikowane, trój,- czy dwujamowe wyczerpują się znacznie szybciej niż jednojamowe. Praktycznie, średni  czas do pierwszej wymiany  dotychczas stosowanych urządzeń jednojamowych to ok. 5 - 6 lat, dwujamowych ok. 4 lata. Wymieniany jest sam korpus ICD, podczas gdy elektrody pozostają te same.
 
Jakich zasad bezpieczeństwa muszą przestrzegać pacjenci z wszczepionym defibrylatorem ICD ?

Konieczna jest zmiana pewnych nawyków, jak energiczne ruchy ramieniem po stronie urządzenia, zwłaszcza podczas jego uniesienia ku górze. Zawsze prosimy pacjentów o zaniechanie trzymanie się górnych poręczy w środkach komunikacji miejskiej, nagłe bowiem zahamowanie pojazdu może skutkować szarpnięciem ramienia i uszkodzeniem elektrody. Należy unikać ekspozycji na szkodliwe źródła promieniowania elektro-magnetycznego. Niektóre urządzenia, jak spawarki elektryczne, diatermia krótkofalowa, rezonans magnetyczny mogą uszkodzić elementy układów elektronicznych ICD.

Inne urządzenia, jak golarki elektryczne, wiertarki, kosiarki spalinowe, ściemniacze dotykowe mogą powodować nieadekwatne interwencje ICD, co może przestraszyć pacjenta. Na szczęście pacjenci są informowani o grożących im niebezpieczeństwach, a broszury na temat ICD w sposób wyczerpujący wymieniają wszystkie niebezpieczeństwa mechaniczne i elektro-magnetyczne. Przed każdą procedurą medyczną z użyciem urządzeń elektrycznych pacjenci kierowani są do poradni kardiowerterowych celem uzyskania odnośnych zaleceń. Pacjenci posiadający ICD są niezwykle skrupulatni, dociekliwi, ostrożni, i zdyscyplinowani. Posiadają dużą wiedzę na temat urządzeń wszczepialnych. I może dlatego ilość komplikacji związanych z użytkowaniem ICD jest naprawdę minimalna.

Z doktorem Jackiem Bednarkiem ze Szpitala im. Jana Pawła II 
rozmawiała Beata Mazurek